PTA-Fortbildungsthema Januar

Durchfall und Blähungen

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Darmprobleme sind unangenehm und kein Thema, über das man gerne spricht. Woher kommen sie und was können Sie im Rahmen der Selbstmedikation empfehlen?

Die größte Zahl an Durchfallerkrankungen findet man in Entwicklungsländern mit geringem hygienischem Standard. Aber auch bei uns sind Diarrhöen weit verbreitet, die Mehrzahl ist infektiös bedingt. Als normal gelten dreimal wöchentliche bis dreimal tägliche Darmentleerungen. Bei Durchfällen sind sowohl die Stuhlfrequenz als auch die Stuhlmenge und insbesondere die ausgeschiedene Wasser- und Elektrolytmenge deutlich erhöht. Dadurch ist der Stuhl ungeformt breiig bis wässrig.

Flüssigkeitsverluste von drei Litern pro Tag, in schweren Fällen sogar bis zu zehn Liter, sind keine Seltenheit. Zum Vergleich: Ein gesunder Erwachsener scheidet pro Tag etwa 100 Milliliter Wasser mit dem Stuhl aus. Die übrige Flüssigkeitsmenge wird in Dünndarm und Dickdarm resorbiert. Der Transport des Wassers aus dem Darmlumen in die Darmwand und weiter ins Blut erfolgt dabei durch passive Diffusion infolge des osmotischen Natriumgradienten. Die Natrium-Ionen werden durch verschiedene Mechanismen resorbiert.

Treibende Kraft ist die Na+/K+-ATPase. Sie schleust Natrium-Ionen aus der Darmzelle in die Zellzwischenräume, wodurch ein Natrium-Mangel in der Zelle entsteht. Dadurch strömen Natrium-Ionen aus dem Darmlumen in die Zelle und Wasser folgt nach. Gleichzeitig findet ein Ko-Transport bestimmter organischer Stoffe, wie Glukose, statt. Prinzipiell kann der Flüssigkeitstransport in beide Richtungen laufen. Bei einer Diarrhö ist dieses physiologische Gleichgewicht gestört. Die Sekretion von Wasser und Elektrolyten ins Darmlumen ist erhöht und/oder die Flüssigkeitsresorption vermindert. Dazu kommt häufig eine gesteigerte Darmmotilität.

Akute Diarrhö Sie tritt spontan mit rasch aufeinander folgenden, teils wässrigen Stühlen und häufig auch Bauchkrämpfen auf. Weitere Begleiterscheinungen können Erbrechen, Kreislaufprobleme und gelegentlich auch Fieber sein. In den meisten Fällen werden akute Durchfälle durch Infektionen ausgelöst und dauern nicht länger als zwei Wochen. Aber auch Vergiftungen, Nahrungsmittelallergien und einige Arzneimittel können die Ursache sein. Hier sind beispielsweise Antibiotika, die durch eine Schädigung der Darmflora das Gleichgewicht stören, zu nennen.

Besonders auf Auslandsreisen in tropische und subtropische Länder tritt die Reisediarrhö auf. Schon die Umstellung der Ernährungsgewohnheiten im fremden Land kann für Durchfall sorgen. Meist sind allerdings Infektionen die Ursache. Dabei führt nicht jeder pathogene Keim zum Durchfall. Es hängt stark von der physiologischen Darmflora und dem Immunsystem des Einzelnen ab, ob eine Reaktion ausgelöst wird oder nicht. Sehr häufig rufen Escherichia coli-Stämme (E.coli), an die unser Darm nicht gewöhnt ist, die Unpässlichkeiten hervor. Das Bakterium setzt ein Toxin frei, das eine Sekretion von Wasser und Elektrolyten in den Darm auslöst. Reisediarrhöen sind meist selbstlimitierend, heilen also nach einigen Tagen, wenn der Keim ausgeschieden ist, auch ohne Behandlung aus. Die auslösenden Erreger sind in der Regel nicht invasiv. Sie dringen also nicht in die Darmzellen ein, sondern bleiben auf das Darmlumen beschränkt.

Salmonellosen werden durch kontaminierte Speisen übertragen. Besonders tierische Lebensmittel, wie rohe Eier, nicht durchgebratenes Geflügelfleisch und Lebensmittel, die mit Rohei (Softeis, Tiramisu) hergestellt werden, sind die Gefahrenquelle. Auf der Eierschale befallener Eier befinden sich weit mehr Erreger als im Ei selbst. Daher sollte man sich nach dem Anfassen von Eiern stets die Hände waschen. Die Virulenz oder Infektiosität von Salmonellen, also die Fähigkeit eine Infektion auszulösen, wird häufig überschätzt. Je nach Salmonellenart führen erst Keimzahlen von 105 bis 108 zu einer Erkrankung. Deshalb werden Salmonellen auch nur selten direkt von Mensch zu Mensch übertragen.

Dennoch muss im Falle einer Infektion ganz besonders auf Hygiene geachtet werden. Salmonellen verhalten sich invasiv. Krankheitsverläufe mit blutigem Stuhl durch zerstörte Darmzellen sind jedoch selten. Nachgewiesene Infektionen mit Salmonellen müssen nach dem Infektionsschutzgesetz beim Gesundheitsamt gemeldet werden. Besonders gefährlich für Kinder sind Rotaviren. Etwa zwei Drittel der bekannten Infektionen in Deutschland trifft Kinder unter fünf Jahren und zwar besonders in den Wintermonaten. Durchfall und Erbrechen gehen meist mit Fieber einher.

Rotavirus-Infektionen sind ebenfalls meldepflichtig. Erkrankte Kinder dürfen Kindergarten oder Schule nicht besuchen. Noroviren erzeugen vor allem in Herbst und Winter starke Brechdurchfälle. Charakteristisch ist schwallartiges Erbrechen zu Beginn der Erkrankung. Gelegentlich tritt auch Fieber auf.

Gemeinschaftseinrichtungen, wie Pflegeheime, Krankenhäuser oder auch Kreuzfahrtschiffe, sind besonders betroffen, denn die Erkrankung gilt als hochansteckend. Schon 10 bis 100 Viren reichen für den Ausbruch der Krankheit. Zudem ist das Norovirus sehr resistent gegenüber Desinfektionsmitteln und Umwelteinflüssen. Nur durch strikte Hygienemaßnahmen, wie stetiges Händewaschen und das Wäschewaschen bei mindestens 60° Celsius, bis hin zu einem eingeschränkten Kontakt mit anderen Menschen, kann das rasante Ausbreiten der Infektion aufhalten.

Auch Norovirus-Erkrankungen sind meldepflichtig. Seltener kommen in Europa Shigelleninfektionen (Bakterienruhr), Amöbenruhr oder Cholera vor. Bei allen drei Darminfektionen handelt es sich um Erkrankungen, die mit extremen Flüssigkeitsverlusten und teilweise blutigen Stühlen einhergehen. Die Erreger verhalten sich invasiv und nicht selten treten durch Eintritt in die Blutbahn systemische Komplikationen auf. In Deutschland ist bereits der Verdacht auf eine dieser Erkrankungen meldepflichtig.

Therapie der akuten Diarrhö Auch wenn die Erreger bekannt sind, bleibt die Behandlung von akuten Durchfallerkrankungen in unseren Breitengraden meist auf eine symptomatische Therapie beschränkt. Lediglich für Risikopatienten, wie Säuglinge, immungeschwächte Patienten und sehr alte Menschen, kommt eine antibiotische oder Chemotherapie in Frage. Shigellen-Infektionen und die Cholera hingegen müssen antibiotisch behandelt werden.

Bei der Amöbenruhr ist Metronidazol das Mittel der Wahl. Bei einer kurzzeitigen akuten Diarrhö kann ein ansonsten gesunder Erwachsener den Flüssigkeitsverlust schnell wieder ausgleichen. Schwere Diarrhöen, besonders in heißen Klimazonen und Diarrhöen bei Kindern und älteren Menschen können jedoch zur Dehydratisation führen. Ein Gewichtsverlust um zehn Prozent ist bei Kindern mit Durchfall keine Seltenheit. Daher hat vor allem im Kleinkindalter der Elektrolyt- und Flüssigkeitsersatz Vorrang vor allen anderen therapeutischen Maßnahmen.

In leichteren Fällen ist dies durch Tee oder Fruchtsäfte möglich, bei stärkeren oder länger anhaltenden Durchfällen ist ein gezielter Wasser- und Elektrolytersatz, möglichst mit Zusatz von Glukose, sinnvoll. Die gleichzeitige Gabe von Natrium-Ionen und Glukose stimuliert deren Resorption und begünstigt einen raschen Wassertransport aus dem Darmlumen in die Darmzellen und die Blutbahn. Als besonders geeignet gelten heute schwach hypotone orale Rehydratationslösungen (ORL). Idealerweise liegt die Natrium- Konzentration bei 60 Millimol pro Liter. Da bei schweren Durchfällen die Gefahr einer Azidose, also einer Störung des Säure-Basen-Gleichgewichts, besteht, ist der Zusatz basischer Substanzen, wie Natriumcitrat, sinnvoll.

Neben der Substitution der Wasser- und Elektrolytverluste tragen ORL zur Regenerierung der geschädigten Darmschleimhaut und damit zur Normalisierung der Permeabilität bei. Kinder unter zwei Jahren mit Diarrhö sollten unbedingt einem Arzt vorgestellt werden. Er kann entscheiden, ob eine parenterale Rehydration notwendig ist. Bei starker akuter Diarrhö kann Loperamid eingesetzt werden. Dieser Wirkstoff zählt zu den Opioiden und bindet an zentrale und periphere Opioidrezeptoren. Im Unterschied zu den anderen Vertretern dieser Gruppe besitzt es keine analgetische Wirkung und auch kein Suchtpotenzial, da es beim Erwachsenen die Blut-Hirn-Schranke nicht überwinden kann.

ACHTUNG MISSBRAUCH
Verlangt ein Kunde Loperamid und Chinin, sollten Sie hellhörig werden und die Abgabe verweigern. Die Kombination beider Substanzen erhöht die zentrale Wirksamkeit des Opioids Loperamid und erzeugt beachtliche Opiat-Effekte. Besonders sublingual anzuwendende Zubereitungen von Loperamid, mit denen der First-Pass-Effekt umgangen werden kann, sind in der Junkie-Szene beliebt.

Für Kinder bis zwölf Jahre ist Loperamid in der Selbstmedikation kontraindiziert, denn die Blut-Hirn-Schranke ist noch nicht voll ausgebildet. Die Substanz dämpft die Darmperistaltik und hemmt den Flüssigkeitstransport in den Darm. Es hat eine erhebliche Sofort-Wirkung. Bei einem Rückgang der Diarrhö muss die Dosis daher umgehend reduziert werden, andernfalls treten Obstipationen auf. Die Anfangsdosis beträgt vier Milligramm, bei jedem ungeformten Stuhl werden weitere zwei Milligramm genommen. Die maximale Tagesdosis liegt bei zwölf Milligramm. Bringt die Selbstmedikation innerhalb von zwei Tagen keine Besserung, sollte eine ärztliche Diagnose eingeholt werden.

Schwangere und Stillende dürfen im Rahmen der Selbstmedikation nicht mit Loperamid behandelt werden. Die Substanz geht in die Muttermilch über. Nach wie vor umstritten ist die Frage, ob es durch Motilitätshemmer wie Loperamid zu einer verzögerten Ausscheidung der Krankheitserreger kommt. Auch aus diesem Grund müssen Sie Durchfallpatienten mit blutigem Stuhl und/oder Fieber zum Arzt schicken.

Als Adsorbenzien bezeichnet man Substanzen, die durch ihre große Oberfläche oder ihre poröse Struktur ein hohes Bindungsvermögen für Viren, Bakterien und Bakterientoxine besitzen. Hierzu zählen medizinische Kohle, Kaolin, Kieselsäure und Pektin. Der Wasser- und Elektrolytverlust kann auf diese Weise allerdings nicht sofort vermindert werden. Die gleichzeitige Gabe anderer Arzneistoffe ist zu vermeiden, da sie ebenfalls an die Oberfläche der Adsorbenzien gebunden werden und damit ihre Bioverfügbarkeit vermindert wird.

Adstringenzien, wie die Gerbstoffe der Eichenrinde, reagieren mit dem Eiweiß der obersten Schleimhautschichten im Darm und wirken schwach antimikrobiell. Oberflächlich kommt es zu einer Schrumpfung des Gewebes, wodurch sich eine Schutzschicht bildet, die die Resorption toxischer Substanzen verhindert. Da Gerbstoffe den Magen beeinträchtigen können, verwendet man auch Derivate, wie Tanninalbuminat, die den Magen unzersetzt passieren und erst im Dünndarm gespalten werden. Ein anderer Ansatz zur Therapie und vor allem zur Prophylaxe von Durchfallerkrankungen sind mikrooganismenhaltige Präparate. Durch lebende Kulturen von Bakterien, die auch in unserer physiologischen Darmflora enthalten sind, wird das Wachstum pathogener Keime gehemmt.

Da das Immunsystem des Darmes gestärkt wird, empfiehlt sich die Anwendung vor Antritt einer Fernreise als prophylaktische Maßnahme. Lebensmittel, die mit diesen Bakterienkulturen angereichert sind, werden als probiotische Nahrungsmittel bezeichnet. Diarrhöen mit spastischer Komponente können mit dem Extrakt der Uzarawurzel behandelt werden. Die Uzara-Glykoside, die den Herzglykosiden nahe stehen, haben eine motilitätshemmende und eine spasmolytische Wirkkomponente auf den Darm.

Meteorismus und Flatulenz Nicht ganz so unangenehm wie Durchfall sind Blähungen. Dabei wird im Darm vermehrt Gas gebildet, was ihn aufbläht. Von Meteorismus spricht man, wenn die Gase dabei in kleine Bläschen eingeschlossen werden und einen zähen schleimigen Schaum bilden. Die Darmgase können nicht ausgeschieden werden, sie dehnen die Darmwände und rufen zum Teil schmerzhafte Verkrampfungen der Darmmuskulatur hervor. Gehen die Darmgase vermehrt ab, handelt es sich um Flatulenz. Dies bringt zwar Erleichterung, ist aber aufgrund des unan - genehmen Geruchs ebenfalls sehr unangenehm.

Ursache für Meteorismus und Flatulenz kann eine Maldigestion sein. Durch einen Mangel an Verdauungsenzymen, wie Laktase, Lipasen oder Proteasen, gelangen Nahrungsbestandteile in den Dickdarm, die eigentlich schon im Dünndarm gespalten und resorbiert worden sein sollten. Aber auch exogene Ursachen, wie Luftschlucken und mangelndes Einspeicheln der Nahrung durch hastiges Essen oder bestimmte Nahrungsmittel, können zu vermehrter Gasbildung im Darm führen. Besonders Kohlsorten und Zwiebeln, aber auch Vollkornprodukte, die langsamer resorbiert werden, lösen Blähungen aus.

Nicht zuletzt sollte man auch an Arzneimittel denken. Von Lipidsenkern, Laktulose und häufig auch Antibiotika ist diese Nebenwirkung bekannt. Hinter den Säuglingskoliken in den ersten drei Lebensmonaten verbirgt sich in den meisten Fällen ein noch nicht ausgereifter Verdauungstrakt, der die Nahrung nur unvollständig abbaut und resorbiert. Allerdings können exzessives Schreien und Anzeichen von Bauchschmerzen auch durch schwerwiegende Erkrankungen ausgelöst werden, die ärztlich abgeklärt werden müssen.

CHRONISCHE DIARRHÖ
Als chronisch gilt Durchfall, wenn er länger als drei Wochen anhält und/oder immer wieder kehrt. In den meisten Fällen ist die Ursache eine Grunderkrankung, die den Gastrointestinaltrakt betrifft. Daher bedürfen chronische Diarrhöen stets der ärztlichen Diagnose und sind für die Selbstmedikation ungeeignet. Die häufigsten Ursachen sind die unspezifische Darmentzündung (Morbus Crohn) und die chronische Dickdarmentzündung (Colitis ulcerosa). Vor allem letztere tritt schubweise, teilweise auch mit Fieber auf.

Medikamentöse Therapie Mit Entschäumern kann man dem zähen, festen Schaum zu Leibe rücken. Simeticon löst durch seine oberflächenaktive Wirkung die Bläschen auf und lässt die Darmgase auf natürliche Weise abgehen. Der Wirkstoff wirkt rein physikalisch und wird nicht resorbiert. Er ist daher bereits für Säuglinge und ebenso für Schwangere geeignet. Am besten wird er direkt mit einer Mahlzeit verabreicht, damit er sich im gesamten Speisebrei verteilen kann. Anis, Fenchel, Kümmel, Koriander und Melisse bezeichnet man als Karminativa. Sie wirken ebenfalls blähungstreibend und werden häufig mit bitterstoffhaltigen Pflanzen zur Anregung der enzymhaltigen Galleproduktion sowie mit spasmolytisch wirkenden Pflanzen, wie Kamille und Pfefferminze, kombiniert.

Sabine Bender

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