PKA-Fortbildungsthema Dezember/Januar

Wir rechnen ab!

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Rezepte sind das größte Kapital der Apotheke – quasi bares Geld. Eine schnelle, korrekte Abrechnung mit den Krankenkassen ist für die Liquidität der Apotheke von essenzieller Bedeutung.

Ach, wie einfach ist es bei den privaten Krankenkassen, der PKV. Da kommt der Patient mit seinem Rezept in die Apotheke, erhält die verschriebenen Medikamente direkt gegen Bar oder Electronic Cash (EC), seltener gegen Kreditkarten-Zahlung – und das Geld ist direkt oder zumindest gebucht schnell da, der Vorgang erledigt. Ganz anders verläuft der Abrechnungsverkehr mit den zahlreichen gesetzlichen Krankenkassen, der GKV.

Nach den Bestimmungen der derzeit gültigen Arzneilieferungsverträge greift in der GKV das Sachleistungsprinzip. Die Apotheken erhalten ihr Geld nicht direkt vom Versicherten, sondern von den Krankenkassen beziehungsweise Kostenträgern. Jeder Apothekenleiter kann sich somit entscheiden, die von den Patienten eingereichten und von der Apotheke belieferten Rezepte direkt mit den einzelnen Krankenkassen abzurechnen (Selbstabrechnung, dezentrale Rezeptabrechnung) oder die Rezepte einem speziell auf die Rezepte spezialisierten Dienstleistungsunternehmen anzuvertrauen (zentrale Rezeptabrechnung).

Da die Rezeptabrechnung im Laufe der Jahre immer umfangreicher und komplizierter wurde, ist die Selbstabrechnung so zeitraubend geworden, dass praktisch keine Apotheke diese noch durchführt. Stattdessen wurden Apothekenrechenzentren beziehungsweise zentrale Verrechnungsstellen eingerichtet, die für den Apothekenleiter die Abrechnung mit den einzelnen Krankenkassen übernehmen.

Gesetzliche Grundlagen Der Abrechnungsverkehr mit den gesetzlichen Krankenkassen ist in § 300 Arzneimittelabrechnung des fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) und unter stärkerer Berücksichtigung der wirtschaftlichen Gesichtspunkte ergänzend im Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung § 129 SGB V geregelt. Gemäß § 300 SGB V sind die maschinenlesbare Übertragung der siebenstelligen Pharmazentralnummern auf die rötlichen Kassenrezepte (Verordnungsblatt Muster 16 im DIN A6 Querformat) oder auf die mehrteiligen Betäubungsmittelrezepte mit Art und Menge der verschriebenen Arzneimittel, die Weiterleitung der Rezepte und der Abrechnungsdaten an die Krankenkassen vorgeschrieben.

Die bundesweit gültige Arzneimittelabrechnungsvereinbarung zu § 300 SGB V wird durch bundes- oder landesweit geltende Arzneilieferverträge ergänzt. In diesen Arzneilieferverträgen sind unter anderem die Berechtigung zur Lieferung, Einzelheiten zur Abgabe, Preisberechnung und abrechnungstechnische Fragen wie die Art der Rechnungslegung, Rechnungsbegleichung, Vorgehen bei Rechnungs- und Taxationsbeanstandungen, Sortierung der Rezepte und Aussehen einer ordnungsgemäß ausgestellten kassenärztlichen Verordnung im Detail geregelt. Außerdem ist festgelegt, dass die ärztliche Verschreibung nur innerhalb einer bestimmten Frist, meist sind dies vier Wochen, beliefert werden darf.

Rezepte vorprüfen Die Kontrolle der ordnungsgemäßen Ausstellung der Rezepte sollte noch vor der Abgabe der verschriebenen Mittel durch das pharmazeutische Personal vorgenommen werden. Fehlende oder fehlerhafte Angaben dürfen im Einzelfall noch in der Apotheke, gegebenenfalls nach Rücksprache mit dem Arzt, ergänzt werden. In vielen Apotheken werden die abgegebenen Rezepte des Vortages am Folgetag noch einmal bezüglich der abrechnungsrelevanten Punkte kontrolliert, teilweise dabei sogar die korrekte Abgabe in punkto Rabattverträge noch einmal geprüft. Bei der Abgabe von Hilfsmitteln ist zusätzlich zu kontrollieren, ob der Empfänger auf der Rezeptrückseite den Empfang auch bestätigt hat.

Rezept auf Reisen Mehrmals im Monat an festgelegten Tagen werden die Rezepte von einem Rezept-Abholdienst in der Apotheke abgeholt und in die zentrale Verrechnungsstelle gebracht. Eine Vorsortierung der Rezepte nach Kostenträgern ist dabei heute nicht mehr erforderlich. Nur Rezepte mit Beträgen über 500 Euro, Betäubungsmittelrezepte (nur Teil 2), Sprechstundenbedarfsrezepte und Rezepte, die von der Abrechnungsstelle an die Apotheke zur Berichtigung zurückgesandt wurden, sind gesondert auf den Rezeptstapel zu legen. Zur Kennzeichnung jeder Rezeptsendung wird der Rezeptstapel mit einem Begleitformular versehen, der Anschrift und Institutionskennzeichen der Apotheke enthält. Von Seiten der Apotheke sind das Gewicht der Rezepte sowie Anzahl und Beträge der Rezepte über 500 Euro zu vermerken.

Rezepte samt Begleitzettel werden in eine dafür vorgesehene Rezeptbox, die anschließend meist per Kabelbinder verplombt wird, verpackt. Mit der Abholung der Rezepte durch den Boten ist für die Apotheke die Arbeit beendet. Die Reise der Rezepte bis hin zum Geldrückfluss für den Apothekenleiter aber beginnt erst.

DAS ORDNUNGSGEMÄSS AUSGESTELLTE VERORDNUNGSBLATT
Rezepte sind Urkunden. Neben dem oder den verschriebenen Mitteln hat es folgende Angaben zu enthalten:

+ eindeutige Bezeichnung des Kostenträgers, in der Regel also der Krankenkasse
+ Kassen-Nummer
+ Name, Vorname, Geburtsdatum und Anschrift des Versicherten
+ Versicherten-Nummer
+ Gültigkeitsdatum der Versichertenkarte
+ Ankreuzen des Versicherten-Status (Ziffer 1 steht für Mitglied, Ziffer 3 für Familienangehöriger,
   Ziffer 5 für Rentner)
+ Arztstempel oder entsprechender Aufdruck
+ Unterschrift des Vertragsarztes
+ Vertragsarzt-Nummer
+ Ausstellungsdatum
+ Ankreuzen des Kästchens „Gebührenfrei“ oder „Gebührenpflicht“, soweit zutreffend
+ Ankreuzen des Kästchens „Unfall“, soweit zutreffend
+ Ankreuzen des Kästchens „Arbeitsunfall“, soweit zutreffend
+ Ankreuzen des Kästchens „noctu“ (lateinisch = nachts), wenn die Verordnung außerhalb der üblichen
   Ladenöffnungszeiten erfolgte. Erfolgt die Belieferung im Notdienst, kann der Krankenkasse die
   gültige Nachtgebühr in Rechnung gestellt werden.
+ Ankreuzen der Statusgruppen, soweit zutreffend (Ziffer 6 steht für Bundesversorgungsgesetz, falls
   Mittel aufgrund von Versorgungsansprüchen an den Staat verordnet werden, Ziffer 7 für Hilfsmittel,
   Ziffer 8 für Impfstoff und Ziffer 9 für Sprechstundenbedarf)
+ Ankreuzen des Feldes Begründungspflicht, soweit zutreffend
+ Auf einem Rezeptblatt kann der Arzt maximal drei Mittel verordnen. Kreuzt der Arzt das jeweils
  davor liegende Kästchen „aut idem“ (lateinisch = dasselbe) an, darf nur genau das Verschriebene
abgegeben werden und kein Austausch erfolgen.

Weiterverarbeitung im Rechenzentrum In den Rechenzentren wird jede Rezeptsendung elektronisch gewogen, Apothekenkennzeichen und Eingangsdatum vermerkt. Mit Kameras ausgestattete Hochgeschwindigkeitsbelegleser scannen jedes Papierrezept, machen ein digitales Abbild, das Image genannt wird. Eine sehr komplexe Software ermöglicht anschließend die Zeichenerkennung, also Interpretation aller Rezeptdaten, speichert diese und sortiert sie nach den jeweiligen Krankenkassen.

Auch die Papierrezepte werden nach Krankenkassen sortiert, damit sie später jeweils an diese versendet werden können. Sind alle Rezeptdaten eingelesen, erstellt das Rechenzentrum Rechnungsunterlagen für die Kostenträger, also die Krankenkassen, sowie die Apothekenabrechnungsunterlagen. Die Apotheken erhalten in der Regel eine Sammelrechnung mit allen in Rechnung gestellten Rezeptsummen und eine Monatsabrechnung. Letztere enthält den Gesamtumsatz laut Sammelrechnung, aber auch bei Taxbeanstandungen der Krankenkassen aus Vormonaten deren Zu- und Absetzungen, die Abrechnungsgebühr des Rechenzentrums und den Nettozahlbetrag.

Die Rechenzentren überwachen zudem die Zahlungseingänge seitens der Kostenträger, zahlen die Abrechnungsgelder an die Apotheke aus, damit diese wiederum ihre monatlich fälligen Rechnungen termingerecht begleichen kann. Etwas anders wird die Abrechnung aussehen, wenn das elektronische Rezept (eRezept) bundesweit flächendeckend eingeführt wird. Ohne Papierrezepte entfällt der Abholdienst von den Apotheken und das aufwendige Einscannen in den Rechenzentren. Bis dahin müssen allerdings noch zahlreiche Mängel, die in den Testregionen mit dem eRezept auftreten, abgestellt werden.

Den vollständigen Artikel finden Sie auch in Die PTA IN DER APOTHEKE 12/09 ab Seite 50.