Leberenzymsystem

Risiken durch Wechselwirkungen

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Krankenhauseinweisungen durch unerwünschte Arzneimittelwirkungen oder Wechselwirkungen sind keine Seltenheit. Die Beachtung der dokumentierten Fälle würde jährlich etwa drei Milliarden Euro sparen.

Wechselwirkungen können durch die gleichzeitige Einnahme mehrerer Arzneimittel oder auch durch die Verknüpfung von Arzneimitteln mit Nahrungs- oder Nahrungsergänzungsmitteln ausgelöst werden. Die Arzneimittelwirkung kann sich dadurch verstärken oder schwächen, verlängern oder verkürzen. Je nach der Art des Wirkungsmechanismus unterscheidet man pharmakodynamische und pharmakokinetische Wechselwirkungen.

Wirken die beiden Substanzen an einem Rezeptor synergistisch oder antagonistisch, so ist die Wechselwirkung pharmakodynamisch. Pharmakokinetische Wechselwirkungen treten während der Resorption, der Verteilung, der Biotransformation und der Elimination des Arzneistoffs auf.

Enzyminduktion Die meisten Wechselwirkungen zwischen Arzneistoffen sind pharmakokinetischer Natur. Sie treten überwiegend bei der Entgiftung (Metabolisierung) auf. Für diese Umwandlung der Arzneistoffe arbeitet die Leber mit Enzymen als Katalysatoren. Die entscheidende Rolle spielt dabei Cytochrom P 450. Darunter sind für den Menschen circa 20 Isoenzyme zusammengefasst. Diese Enzyme bauen im Rahmen der Phase-1-Reaktionen hauptsächlich Sauerstoff in lipophile Stoffe ein, damit diese besser durch die Niere, die Galle oder die Atemluft ausgeschieden werden können. Aktiv sind hierbei die Enzyme Cytochrom P 450 der Genfamilien CYP 1, 2, und 3.

Durch bestimmte Arzneistoffe kann es zur Vermehrung, also zur Enzyminduktion, eines bestimmten Cytochroms kommen. So erhöht zum Beispiel Johanniskraut die Aktivität von Cytochrom P 450 3A4. Dieses Enzym baut sehr viele Substanzen ab, unter anderem Simvastatin oder auch Hormone. Als Folge der Enzyminduktion kommt Cytochrom P 450 3A4 in größerem Maß vor und beschleunigt dadurch den Umbau der Substrate, die von ihm Enzym abgebaut werden. Zum Beispiel wird deshalb die Wirkung des cholesterinsenkenden Simvastatins geschwächt oder auch die empfängnisver hütende Wirkung der Pille gesenkt. Nicht alle Substanzen einer Wirkstoffgruppe, beispielsweise der cholesterinsenkenden Statine, werden über das gleiche Enzym abgebaut. Fluvastatin reagiert mit Cytochrom P450 2C9. Somit ist es möglich, bei einer erkannten Interaktion auf einen anderen Wirkstoff aus der gleichen Gruppe auszuweichen.

Enzymhemmung Enzyme können auch in ihrer Effektivität geschwächt werden. Diese Hemmung kann reversibel, irreversibel oder auch konkurrierend verursacht eine Enzymhemmung, zum Beispiel durch Grapefruitsaft, eine geringere Umbaurate von den Wirkstoffen, die von diesem Enzym abgebaut werden. Dieser Saft hemmt CYP 3A4 irreversibel sogar für 24 Stunden, weshalb ein zeitversetzter Verzehr keine Abhilfe schafft. Bekannt ist dieser Effekt zum Beispiel für den Blutdrucksenker Felodipin oder das Schmerzmittel Naproxen.

Wegen der verringerten Umbaurate dauert es länger, bis die Substanz verstoffwechselt wird, es kommt zu einer verstärkten Wirkung. Ist die therapeutische Breite des betroffenen Wirkstoffes gering und die Toxizität hoch, treten durch diese Beeinflussung Überdosierungen mit toxischem Effekt oder Unterdosierungen mit fehlender Wirkung auf.

POSITIVER EFFEKT
Pharmakodynamische Wechselwirkungen lassen sich auch therapeutisch verwerten. Man nutzt dies zum Beispiel beim Bluthochdruck. Durch die Gabe mehrerer Arzneistoffe wird der Blutdruck gesenkt und die Nebenwirkungen der einzelnen Arzneistoffe halten sich im Rahmen.

Interaktionen schnell finden Welche Substanzen von welchem Enzym abgebaut werden und welche Wechselwirkungen auftreten, lässt sich meistens in der Fachinformation des Arzneimittels finden und ist in der ABDA-Datenbank hinterlegt. Beim aktuellen Kundenbesuch oder mit Hilfe der Patientendatei auch von zurückliegenden Einkäufen erscheinen die Wechselwirkungen in der Kasse. Sie sind abgestuft in ihrer Stärke. So gibt es die Angaben von „in der Regel keine Maßnahmen erforderlich“ über „vorsichtshalber überwachen“ und weiteren Steigerungen bis hin zu „kontraindiziert“, da schwerwiegende Folgen wahrscheinlich sind.

Besonders bei Neueinstellungen der Patienten sind die Interaktionen genau zu beachten und wenn erforderlich, auch Kontakt mit dem Arzt aufzunehmen. Unter „Maßnahmen“ gibt es in der Datenbank Empfehlungen, was hinsichtlich der Einnahmezeitpunkte wichtig ist oder auch welche Wirkstoffe mit geringerem Interaktionspotential für die gleiche Indikation in Frage kommen, sodass man gleich eine Lösung anbieten kann. Damit nicht alle unbedeutenden Interaktionen im PC erscheinen, kann man den Grad der Anzeige in der Software einstellen.

Gut ist es, wenn sich die Patienten für eine Stammapotheke entschieden haben, die sowohl deren verordnete Arzneimittel als auch die Selbstmedikation in einer persönlichen Patientenkartei sammelt. Vorsicht ist geboten bei Nahrungsergänzungsmitteln, deren Wirkstoffe nicht deklariert sind und daher keine Beachtung in der Datenbank finden. Durch den fachlichen Rat zum korrekten Umgang mit Arzneimitteln und der Prüfung auf relevante Wechselwirkungen kann für den Patienten eine Menge gesundheitlicher Schäden bis hin zum Krankenhausaufenthalt vermieden werden.

Den vollständigen Artikel finden Sie auch in Die PTA IN DER APOTHEKE 11/09 ab Seite 64.

Dr. Elke Knop-Schneickert, elke.apo@freenet.de

Stichworte: Cytochrom P 450, Enzyme, Enzyminduktion, Kontraindikationen, Leber, Wechselwirkungen, pharmakodynamisch, pharmakokinetisch