Teil 2

Blutdruck und Kreislauf

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Diuretika, Kalziumkanalblocker, ACE-Hemmer, Sartane, Beta-Blocker, Alpha-Blocker, Antisympathotonika, arterielle Vasodilatatoren – inzwischen existiert eine Phalanx an blutdrucksenkenden Wirkstoffen.

Hier erhalten Sie einen Überblick:

Zur Therapie von Bluthochdruck stehen verschiedene Wirkstoffklassen zur Verfügung. Nach der aktuellen Leitlinie der Deutschen Hochdruckliga gelten als Mittel der ersten Wahl zur Behandlung der arteriellen Hypertonie folgende fünf Gruppen:

Beta-Blocker (Wirkstoffbeispiele: Atenolol, Propranolol, Metoprolol);
Diuretika (Wirkstoffbeispiele: Furosemid, Torasemid, Hydrochlorothiazid, HCT)
Kalziumkanalblocker (Kalziumantagonisten; Wirkstoffbeispiele: Nifedipin, Amlodipin, Felodipin, Lercanidipin, Nitrendipin, Verapamil, Diltiazem)
ACE-Hemmer (Angiotensin-Konversionsenzym- Hemmer; Wirkstoffbeispiele: Captopril, Enalapril, Lisinopril, Ramipril)
Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten (AT1-Blocker, Sartane; Wirkstoffbeispiele: Candesartan, Losartan, Irbesartan, Valsartan, Telmisartan, Olmesartan).

Die Hochdruckliga beurteilt die einzelnen Gruppen insgesamt als gleichwertig. Nach Einschätzung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) sind Diuretika das Mittel der Wahl zur Behandlung der Hypertonie. Fakt ist: Alle fünf Substanzklassen erzielen in Standarddosierungen eine vergleichbare Blutdrucksenkung. Doch mit welcher Wirkstoffgruppe die Behandlung wirklich begonnen wird, hängt von patientenindividuellen Faktoren ab.

Qual der Wahl Menschen unter 55 Jahren sprechen eher auf ACE-Hemmer und Beta-Blocker an, Ältere besser auf Diuretika und Kalziumkanalblocker. Zudem sind weitere Erkrankungen und das kardiovaskuläre Gesamtrisiko zu berücksichtigen. Beta-Blocker haben beispielsweise einen günstigen therapeutischen Effekt bei Patienten mit Koronarer Herzkrankheit (KHK), mit Herzinsuffizienz und nach Herzinfarkt. Sie sollten hingegen vermieden werden bei Patienten mit metabolischem Syndrom oder seinen Komponenten, wie Bauchfettleibigkeit, hochnormalen oder erhöhten Plasmaglukosespiegeln und pathologischer Glukosetoleranz.

Dasselbe gilt auch für Diuretika, so die Leitlinien zur Behandlung der arteriellen Hypertonie, Stand Juni 2008. Für Diabetiker sind demnach eher ACE-Hemmer oder AT1-Antagonisten sinnvoll. Diese beiden Substanzklassen besitzen auch speziell nephroprotektive Eigenschaften, wie zahlreiche Studien belegen, weshalb sie bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion gern angewandt werden. Zeigt die ausgewählte Monotherapie nach zwei bis sechs Wochen keine ausreichende Wirkung, werden zwei oder sogar drei Wirkstoffe miteinander kombiniert. Dadurch lassen sich oft auch die Dosierungen der Einzelsubstanzen senken, was die Verträglichkeit in der Regel verbessert.

Hierbei besteht die Möglichkeit, dass der Hochdruckpatient entweder mehrere Tabletten schluckt oder eine, die mehrere Wirkstoffe enthält. Die freie Kombination erlaubt eine individuelle Dosisanpassung. Bei fixen Kombinationspräparaten muss der Patient nur eine Tablette schlucken, was angesichts der schlechten Therapietreue vieler Patienten öfters bevorzugt wird. Bedacht werden muss zusätzlich: Vielfach verursacht eine Hypertonie einen aufputschenden Effekt. Bei niedrigerem Blutdruck fühlen sich Betroffene häufig erst einmal müde und schlapp, was die Compliance nicht fördert.

Weitere Wirkstoffe Ist eine Dreierkombination notwendig oder handelt es sich um spezielle Patientengruppen, können neben beziehungsweise anstatt der fünf Hauptsubstanzklassen auch Mittel der zweiten Wahl, etwa Alpha-Blocker, Vasodilatatoren wie Dihydralazin/Hydralazin, aber auch Cicletanin, Minoxidil, NO-Donatoren (Nitroprussidnatrium) oder zentral wirksame Antisympathotonika (Alpha-2-Rezeptoragonisten, Alpha-2-Sympathomimetika) wie Clonidin, Moxonidin und Methyldopa beziehungsweise Reserpin, zum Einsatz kommen.

Alpha-Adrenozeptorenblocker (Alpha-Sympatholytika; Wirkstoffbeispiele: Urapidil, Prazosin, Doxazosin, Terazosin) blockieren im vegetativen Nervensystem die alpha-Rezeptoren. Dies führt zur Vasodilatation, also Entspannung der Blutgefäße, da körpereigene blutdruckerhöhende Stoffe nicht mehr an den Rezeptoren andocken können. Aufgrund der vergleichsweise häufig auftretenden Nebenwirkungen, vermehrter Salz- und Wasserretention, Kopfschmerzen, Übelkeit, Hitzegefühl, schneller Herzschlag, Schwindel, Schwächeanfälle bis hin zur orthostatischen Dysregulation (im Extremfall Kreislaufkollaps) infolge sehr starker Blutdrucksenkung sowie des fehlenden Nachweises der Lebensverlängerung gehört diese Stoffgruppe nicht mehr zu den Hochdruckmitteln der ersten Wahl. Ganz ähnliches gilt für viele Vasodilatatoren mit direktem Angriff an der glatten Muskulatur.

Hydralazin/Dihydralazin, deren genauer Wirkmechanismus noch weitgehend unbekannt ist, wird in Kombination mit Betablockern beziehungsweise Diuretika aufgrund seiner Nierendurchblutung steigernden Wirkung deshalb vorzugsweise nur noch bei Patienten eingesetzt, deren Bluthochdruck durch eine Funktionsschwäche der Niere bedingt ist. Der Kaliumkanalöffner Minoxidil wirkt sogar noch stärker und länger anhaltend blutdrucksenkend als Hydralazin/Dihydralazin und darf wegen der starken Gegenregulation nur in niedriger Dosierung zusammen mit einen Diuretikum und einem Beta-Blocker oder einem zentral wirksamen Alpha-2-Sympathomimetikum eingesetzt werden.

Der Nitro-Donator Nitroprussidnatrium mit dem dosisabhängig der Blutdruck quasi auf jeden gewünschten Wert erniedrigt werden kann, war und ist nur als Notfallmedikation zur Behandlung von Blutdruckkrisen sowie bei bestimmten chirurgischen Eingriffen indiziert. Allgemein haben Nitrate, auch das als Spray oder Zerbeißkapsel verfügbare Glyceroltrinitrat, ihren Stellenwert in der Therapie der koronaren Herzkrankheit (KHK) allerdings verloren, weil sie im Gegensatz etwa zu Beta-Blockern oder ACE-Hemmern keinen Einfluss auf den Fortschritt der Grunderkrankung haben.

Die Alpha-2-Rezeptoragonisten Clonidin und Moxonidin senken bereits in niedrigen Dosierungen anhaltend den Blutdruck, die Herzfrequenz und das Herzzeitvolumen, gelten wegen ihrer dosisabhän - gigen Nebenwirkungen wie Sedierung, Mundtrockenheit, orthostatische Dysregulation, Ödembildung, Libido- und Potenzverlust sowie der Gefahr erheblicher Blutdrucksteigerungen beim Absetzen (Rebound-Phänomen) ebenfalls nur noch als zweite Wahl.

Das Rauwolfia-Alkaloid Reserpin wird wegen der wie bei Clonidin auftretenden erheblichen Nebenwirkungen sowie der zusätzlichen Gefahr des Auftretens von Depressionen, parkinsonähnlichen Symptomen und Magen-Darm-Geschwüren heute nur noch sehr niedrig dosiert – insbesondere in Kombination mit Thiazid-Diuretika – eingesetzt.

Bei Schwangeren wird vor allem das in gleicher Weise wie Clonidin wirkende Methyldopa zur Behandlung der Hypertonie angewandt. Aber auch Beta-Blocker, insbesondere Metoprolol, und Kalziumantagonisten sind für Schwangere geeignet. In der Notfalltherapie bei einem Blutdruck von systolisch über 170 mmHg, diastolisch über 110 mmHg wird Schwangeren hingegen rasch resorbierbares orales Nifedipin oder intravenös zu verabreichendes Urapidil verabreicht.

Auch Magnesium wirkt relaxierend auf die Blutgefäße und kann damit eine Blutdrucksenkung bewirken. Insbesondere bei Grenzwerthypertonikern, die meist einen erniedrigten intrazellulären Magnesiumsspiegel bei noch normalem Serumspiegel aufweisen, stieg das intrazelluläre Magnesium bei mehrwöchentlicher Gabe von 240 Milligramm Magnesium pro Tag signifikant an und der systolische wie diastolische Blutdruck normalisierte sich.

Zusammen mit Kalium sorgt Magnesium übrigens für die elektrische Stabilität des Herzens. Auch Kalium wirkt günstig bei Bluthochdruck, allerdings sollten Kaliumpräparate wegen der Überdosierungsgefahr (Hyperkaliämie) mit der Folge von ventrikulären Arrhythmien und Asystolen des Herzens nicht ohne ärztliche Rücksprache genommen werden. Seit Herbst 2007 steht mit dem Wirkstoff Aliskiren auch ein Renin-Inhibitor zur Verfügung. Allerdings fehlen noch Langzeitstudien, um den Stellenwert von Aliskiren in der Hochdrucktherapie abschließend beurteilen zu können.

Der dritte Teils dieses Repetitoriums gibt Einblick in wichtige zu beachtende Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, wagt einen Blick in die Zukunft auf neuartige Hypertonie-Behandlungsmethoden und nimmt noch die von Betroffenen als sehr unangenehm empfundene Hypotonie unter die Lupe.

Den vollständigen Artikel finden Sie auch in Die PTA IN DER APOTHEKE 08/10 ab Seite 48.

Dr. Eva-Maria Stoya

Stichworte: ACE-Hemmer, Beta-Blocker, Bluthochdruck, Hypertonie, Kalziumkanalblocker