Magen-Darm – Teil 3

Reizdarm und entzündliche Darmerkrankungen

Abbildung © Dave Berkebile / www.iStockphoto.com © Dave Berkebile / www.iStockphoto.com

Im letzten Teil dieser Reihe wenden wir uns verstärkt dem Reizdarm sowie den chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) zu.

Das Reizdarmsyndrom (RDS), auch unter der Bezeichnung „irritable bowel syndrome“ (IBS) oder Kolon irritabile bekannt, weist als eine vom Dickdarm ausgehende funktionelle Störung große Parallelen mit der funktionellen Dyspepsie auf – nur mit Schwerpunkt Darm statt Magen. Etwa fünf Millionen Menschen in Deutschland sind betroffen, Frauen etwa doppelt so häufig wie Männer. Die auslösenden Ursachen sind nur ansatzweise bekannt. Überempfindliche Darmnerven (viszerale Hypersensitivität) und Motilitätsstörungen des Darmes wurden vielfach nachgewiesen.

Schon normale Verdauungsvorgänge werden als schmerzhaft wahrgenommen. Falsche Nervensignale zwischen Gehirn und Darm, bei denen der für die Steuerung der Darmfunktion und die Schmerzwahrnehmung verantwortliche Botenstoff Serotonin eine Schlüsselrolle spielt, scheinen maßgeblich mit beteiligt zu sein. Im „American Journal of Gastroenterology“ veröffentlichte Studien diskutieren auch einen Zusammenhang zwischen dem Vorhandensein von Bakterienwucherungen im Darm und dem Auftreten eines RDS. Die Tatsache, dass Forscher eine erhöhte Lymphozyten-Zahl (weiße Blutkörperchen) in der Darmwand von RDS-Patienten nachwiesen, spricht für eine Entzündung der Darmwand.

Die Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) nennt als weitere unterstützende Faktoren Stress, Ärger, psychische Veranlagung, genetische Prädisposition und Ernährungsverhalten sowie Nahrungsmittelunverträglichkeiten. Für den Arzt gilt der RDS-Patient als organisch gesund, das Darmkrebs-Risiko ist nicht erhöht, die Lebenserwartung nicht eingeschränkt, die Lebensqualität dagegen schon.

Symptome, die häufiger tagsüber auftreten als nachts, sind Bauchschmerzen, Krämpfe, Blähungen, starkes Unbehagen und Unwohlsein im Magen-Darm-Trakt, Stuhlunregelmäßigkeiten, also Diarrhö (Durchfall), Obstipation (Verstopfung) oder ein periodischer Wechsel von beidem, eine veränderte Stuhlzusammensetzung, also ein harter, wässriger und schleimig breiiger Stuhl über einen Zeitraum von mindestens drei Monaten im Jahr. Keine Seltenheit sind zusätzliche Symptome, die nicht den Gastrointestinaltrakt betreffen, wie Depressionen, Schlafstörungen, Migräne oder Rückenschmerzen.

RDS-Therapie: rein symptomorientiert Eine dauerhafte Heilung des oft Jahre bis lebenslang auftretenden RDS ist derzeit nicht möglich. Die Therapie stützt sich auf die drei Säulen Ernährungsmaßnahmen (viel Wasser trinken, kleine Portionen essen, ungeeignete Speisen meiden, Ernährungsberatung), psychotherapeutische Behandlung und medikamentöse Symptomtherapie, je nach RDS-Subtyp. Bei Krämpfen eignen sich krampflösende Mittel wie Butylscopolamin, Mebeverin oder Trospiumchlorid.

Bei Obstipation helfen Abführmittel wie Macrogole, Bisacodyl, Natriumpicosulfat, im Dickdarmsektor Suppositorien mit Glycerol beziehungsweise Natriumhydrogencarbonat/phosphat oder kleine Klistiere, bei streng bestimmungsgemäßem Gebrauch auch pflanzliche Abführmittel (Anthrachinone). Laktulose sowie Ballast- und Quellstoffe werden aufgrund ihrer blähenden Nebenwirkungen nicht als erste Wahl angesehen.

Bei Durchfall sind Loperamid, alternativ Gerbstoffe (Tannine) und Elektrolytlösungen sinnvoll. Pflanzliche Mittel mit Kamille, Kümmel, Fenchel oder Anis sowie der Entschäumer Simethicon lindern Blähungen und Meteorismus. Je nach Schmerzstärke kommen NSAR, auch COX-Hemmer oder Opioide zum Einsatz. Ferner wurde für Antidepressiva – da der Botenstoff Serotonin auch bei Depressionen eine Rolle spielt – in niedrigen Dosen eine Schmerzlinderung nachgewiesen. Zudem verlängern trizyklische Antidepressiva (TCA, Amitriptylin, Doxepin, Trimipramin) die Kolontransitzeit, was bei Patienten vom „Diarrhötyp“ von Vorteil sein kann. Bei unzureichender Wirksamkeit der TCA verschreiben einige Ärzte auch Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI, Paroxetin, Fluoxetin).

In einigen Ländern, zurzeit allerdings nicht in Deutschland, sind Medikamente, die auf Serotonin-Rezeptoren wirken (Alosetron, ein 5-HT3-Antagonist; Tegaserod, ein 5-HT4- Rezeptoragonist), insbesondere für Frauen bei RDS zugelassen. Alosetron, ein 5-HT3-Antagonist, hemmt die Darmtätigkeit, kann damit bei einer diarrhöbetonten Verlaufsform helfen. Tegaserod, ein 5-HT4-Rezeptoragonist fördert die Darmtätigkeit, was bei einer obstipationsbetonten Verlaufsform sinnvoll sein kann. Da beide Arzneimittel erhebliche Risiken, Kontraindikationen, Nebenwirkungen zeigen, wurden sie zeitweise vom Markt genommen und sind in den jeweiligen Ländern, insbesondere der USA nur mit strengen Auflagen wieder zugelassen.

Noch nicht zugelassen ist ein neuer 5 HT3-Antagonist namens Cilansetron, da hier noch weitergehende Studien in den USA laufen. Möglicherweise werden Ärzte aber bei stark behandlungsbedürftiger RDS vom Obstipationstyp im off-label-use den neuen 5-HT4- Rezeptoragonisten Prucaloprid einsetzen.

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) Unter dem Sammelbegriff chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) werden die beiden Krankheiten Colitis ulcerosa und Morbus Crohn zusammengefasst. Die Häufigkeit beider Erkrankungen hat in den letzten Jahrzehnten zugenommen. In Deutschland sind etwa 320 000 Menschen betroffen, darunter mehr als 40 000 Kinder und Jugendliche.

NEUES OBSTIPATIONSMITTEL FÜR FRAUEN
Mitte Januar erhielt Prucaloprid von der europäischen Kommission die Zulassung zur Behandlung der chronischen Obstipation bei Frauen, die mit anderen Laxanzien keinen ausreichenden Therapieerfolg erzielen. Der neue Arzneistoff ist ein 5-HT4-Rezeptoragonist und löst im Dickdarm durch die Stimulierung der 5-HT4-Rezeptoren in den Darmwandnerven einen physiologischen peristaltischen Reflex aus, was die Darmpassage des Stuhls samt Entleerung beschleunigt.

Morbus Crohn (MC) oder Enteritis regionalis ist eine Autoimmunerkrankung der Darmschleimhaut, die sich von der Mundhöhle bis zum After in Schüben manifestieren kann, wobei besonders häufig die unteren Dünndarm- und oberen Dickdarmabschnitte betroffen sind. Gesunde und entzündliche Abschnitte wechseln in unregelmäßigen Abständen. Die Entzündungsherde dringen tief ins Wandgewebe ein, wobei zunächst kleine, flache Geschwüre (Aphten) und Stenosen auftreten, im fortgeschrittenen Stadium Fisteln (Hohlgänge), Fissuren (Schleimhautrisse) oder Abszesse bis hin zum Darmverschluss.

Im Gegensatz zum Morbus Crohn handelt es sich bei Colitis ulcerosa um eine ebenfalls in Schüben verlaufende chronisch rezidivierende Entzündung der oberflächlichen Schleimhautschichten, die sich vom Rektum (Mastdarm) bis weit in das Kolon ausbreiten kann. Die Symptome beider Krankheiten sind ähnlich. Die Patienten klagen hauptsächlich über blutig-schleimige Durchfälle mit krampfartigen Bauchschmerzen, daneben Appetitlosigkeit, Müdigkeit, Abgeschlagenheit, sie sind häufig mangel - ernährt und weisen Untergewicht auf.

Die Ursachen der CED sind noch nicht vollständig geklärt. Genetische und umweltbedingte Faktoren scheinen zu einer krankhaften Aktivierung des intestinalen Immunsystems zu führen. Die gestörte Immunabwehr führt insbesondere bei Morbus Crohn dazu, dass begleitend häufig weitere Krankheiten wie Rheuma, Augenentzündungen oder Hautkrankheiten auftreten. Auch tragen CED-Patienten ein erhöhtes Darmkrebs-Risiko in sich.

WEB-TIPPS: VERDAUUNG IM »WWW«

www.dgvs.de
Website der Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) mit Leitlinien zu verschiedenen Magen-Darm-Erkrankungen samt Diagnostik, Therapiemöglichkeiten und neuen Forschungsergebnissen.

www.dccv.de
hier bietet die Deutsche Morbus Crohn / Colitis ulcerosa-Vereinigung (DCCV) e.V. als größte professionelle Selbsthilfeorganisation mit über 18 000 Mitgliedern Informationen, Beratungen, Seminare an.

www.kompetenznetz-ced.de
ist ein Forschungsverbund von Fachkliniken, niedergelassenen Ärzten und universitären Instituten, die auf die Erforschung der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) Morbus Crohn und Colitis ulcerosa spezialisiert sind.

www.gastro-liga.de
in der Deutschen Gesellschaft zur Bekämpfung der Krankheiten von Magen, Darm, Leber und Stoffwechsel sowie von Störungen der Ernährung (GASTRO-LIGA) e.V. haben sich Wissenschaftler, Ärzte, Personen aus Politik und Wirtschaft mit Patienten zusammengefunden, um Erkrankungen der Verdauungsorgane zu bekämpfen und vorzubeugen.

www.bvgd.de
Website des Bundesverbandes Gastroenterologie, der die verschiedenen gastroenterologischen Verbände übergeordnet vertritt.

www.felix-burda-stiftung.de
2001 von Dr. Christa Maar und Verleger Prof. Dr. Hubert Burda gegründete gemeinnützige Stiftung mit ausschließlichem Ziel der Prävention von Darmkrebs.

CED-Therapie Die Behandlung stützt sich auf vier Säulen: Ernährungsmaßnahmen (schlechter verträgliche Speisen meiden, mangelnde Nährstoffe, insbesondere Vitamine und Mineralsubstanzen sowie Eiweißverluste substituieren), gute psychotherapeutische Behandlung, Medikamente und als ultima ratio chirurgische Entfernung entsprechender Darmabschnitte. Zur medikamentösen Standardtherapie, um Remission, also möglichst dauerhaftes Nachlassen der Krankheitssymptome zu erreichen, zählen Entzündungshemmer wie 5-Aminosalicylate (5-ASA, Mesalazin, Sulfasalazin, Olsalazin, Basalazid), wobei wirksame Komponente Mesalazin ist, als Mittel der ersten Wahl.

Der Applikationsweg richtet sich nach Krankheitslokalisation. Ist nur das Rektum befallen, werden Suppositorien verabreicht, bei zusätzlichem Befall des hinteren Dickdarmabschnittes werden Klysmen und Schäume gegeben. Ist der gesamte Dickdarm entzündet, wird 5-ASA zusätzlich zur Lokaltherapie peroral eingesetzt.

Als Alternative zu 5-ASA, laut Leitlinie etwa bei 5-ASA-Unverträglichkeit, kann bei einem unkompizierten Colitis ulcerosa-Verlauf auch das Probiotikum Escherichia coli Nissle angewandt werden. Bei schwereren Verläufen werden sowohl bei Colitis ulcerosa als auch MC zusätzlich zu 5-ASA entzündungshemmende Glukokortikoide lokal, oral oder parenteral gegeben. Bei komplizierten, chronisch-aktiven Verläufen, schwereren Schüben kommen daneben Mittel, die das Immunsystem bremsen, zum Einsatz.

Azathioprin, 6-Mercaptopurin, auch Methotrexat (MTX), insbesondere bei Colitis ulcerosa noch Ciclosporin und Tacrolimus, bei MC und Colitis ulcerosa auch Infliximab als monoklonaler Antikörper – also TNF-alpha-Blocker beziehungsweise seit Juli 2007 nur für MC zugelassen auch Adalimumab – sind hier zu nennen. Bei schwersten MC-Schüben werden manchmal zusätzlich zu Glukokortikoiden auch Antibiotika wie Metronidazol, Ciprofloxacin gegeben.

Den vollständigen Artikel finden Sie auch in Die PTA IN DER APOTHEKE 06/10 ab Seite 36.

Dr. Eva-Maria Stoya

Stichworte: 5 HT3-Antagonist, 5-ASA, 5-Aminosalicylate, 5-HT4- Rezeptoragonist, Adalimumab, Alosetron, Autoimmunerkrankung, Azathioprin, Blähungen, CED, Chronisch entzündliche Darmerkrankungen, Cilansetron, Colitis ulcerosa, Darm, Diarrhö, Dickdarm, Fluoxetin, Gastrointestinaltrakt, IBS, Infliximab, Magen-Darm-Bereich, Magen-Darm-Beschwerden, Magen-Darm-Erkrankung, Mesalazin, Meteorismus, Methotrexat, Morbus Crohn, Obstipation, Paroxetin, Prucaloprid, RDS, Reizdarm, Reizdarmsyndrom, Repetitorium, SSRI, Serotonin, Sulfasalazin, Tegaserod, Verstopfung, gastrointestinale Störungen, irritable bowel syndrome