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Rheuma – Teil III

Abbildung © James Knighten / www.iStockphoto.com. Steife Gelenke erschweren alltägliche Bewegungen © James Knighten / www.iStockphoto.com. Steife Gelenke erschweren alltägliche Bewegungen

Wann kommt die Schmerztherapie, wann kommen Glucokortikoide zum Einsatz? Was können alternative Medikationsverfahren ausrichten? Ist eine Ernährungsumstellung sinnvoll?

Da die Rheuma-Basistherapie mit DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drugs) nicht schmerzlindernd und meist auch nicht entzündungshemmend wirkt, wird sie häufig mit Anal getika beziehungsweise Antiphlogistika, also NSAID (Non Steroidal Anti-Inflammatory Drugs, nicht steroidale Antirheumatika = NSAR) und/oder Glukokortikoiden kombiniert.

Nicht steroidale Antirheumatika Primäres Ziel für die Betroffenen bei der Rheuma-Behandlung ist zunächst die Schmerzlinderung. Hier spielen nicht steroidale (also kein Kortison enthaltende) Antirheumatika eine große Rolle – nicht zuletzt, weil viele dieser Medikamente rezeptfrei erhältlich sind. Paracetamol, das schmerzstillend und fiebersenkend wirkt, ohne in den Entzündungsprozess eingreifen zu können, kommt in der Therapie der rheumatoiden Arthritis immer in Kombination mit Antiphlogistika zum Einsatz. Durch die zusätzliche Entzündungshemmung kann die Klasse der nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR), zu denen unter anderem Acetylsalicylsäure, Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen, Indometacin, aber auch Acemetacin, Aceclofenac, Meloxicam und Piroxicam zählen, rheumatische Symptome wie Gelenkschwellungen oder Morgensteifigkeit positiv beeinflussen.

Sie werden deshalb zur Linderung der Schmerzen und der Gelenksteifigkeit im akuten Schub eingesetzt. Die Medikamente blockieren sowohl das für die Entzündung verantwortliche Enzym Cyclooxygenase-2 (COX-2), als auch die damit verwandte Cyclooxygenase-1 (COX-1), die für eine Reihe normaler Körperfunktionen zuständig ist, etwa die Regulation der Magenschleimbildung als Schutz vor Magensäure. Die Nebenwirkungen vieler NSAR sind deshalb nicht zu vernachlässigen. Schäden an der Magen-Darmschleimhaut, wie Blutungen und Geschwüre (Ulzerationen), Übelkeit, Blutgerinnungshemmung und Ödeme können eine Dauertherapie limitieren. Wenn dennoch erforderlich, wird empfohlen, zusätzlich ein Gastroprotektivum zu geben.

Unter anderem, um diesem unbefriedigenden Nebenwirkungspotential der NSAR, was den Magen-Darm-Bereich betrifft, etwas entgegenzusetzen, wurden die mittlerweile stark umstrittenen selektiveren COX-2-Hemmer entwickelt. Diese Arzneistoffgruppe, auch als Coxibe bezeichnet, umfasst derzeit für den rheumatischen Formenkreis primär Celecoxib und Etoricoxib. Aufgrund erhöhten Herzinfarkt- und Schlaganfallrisikos musste im September 2004 Rofecoxib vom Markt genommen werden. Wegen starker Leberschäden folgte Anfang 2008 das erst 2007 zugelassene Lumiracoxib und seit April 2005 ruht „freiwillig“ der Vertrieb von Valdecoxib.

Aufgrund der magenschonenderen Wirkung im Vergleich zu den anderen NSAR sehen viele Rheumatologen einen Coxibe-Einsatz aber immer noch als gerechtfertigt an. Liegen allerdings kardiovaskuläre Erkrankungen vor, was bei Patienten über 65 Jahren häufig der Fall ist, erhöhen NSAR und COX-2-Hemmer das Risiko für Komplikationen und sollten laut Empfehlung der amerikanischen Zulassungsbehörde Food and Drug Administration (FDA) und ihres europäischen Pendants European Medicines Agency (EMEA) keinesfalls gegeben werden. Auf das eigentliche Krankheitsgeschehen und den langfristigen Krankheitsverlauf hat keines der kortisonfreien Entzündungshemmer einen Einfluss.

Glukokortikoide Sie sind die derzeit effektivsten entzündungshemmenden Substanzen. Während nicht steroidale Antirheumatika nur symptomatisch wirken, können niedrig dosierte Kortikosteroide langfristig auch die Progression verzögern. Heute gilt als Standard, in der frühen Krankheitsphase die Basistherapie mit einem niedrig dosierten oralen Glukokortikoid, das sofort eine Gelenkzerstörung aufhält, zu kombinieren. Für eine symptomatische Kurzzeittherapie mit 15 bis 20 Milligramm Kortikoid täglich sollten Prednisolon oder Methylprednisolon bevorzugt werden. Dexamethason gilt als obsolet.

Glukokortikoide haben sich aber nicht nur bewährt, um die Zeit bis zum Wirkeintritt der DMARD zu überbrücken. Eine individuell eingestellte orale Langzeittherapie mit Dosen bis 7,5 Milligramm pro Tag Kortikoid zusätzlich zum DMARD bremst die Gelenkerosionen und verursacht normalerweise keine typischen Kortikoid-Nebenwirkungen. Insbesondere das Cushing-Syndrom, eine unter regelmäßiger Kortikoidtherapie auftretende Stammfettsucht, begleitet von Mondgesicht und weiteren Nebenwirkungen wie Demineralisierung der Knochen, wird von vielen gefürchtet.

Deshalb sollen regelmäßig Osteoporoserisiko, Gewicht, Blutdruck und Blutzuckerspiegel kontrolliert werden. Hautbilduntersuchungen auf Atrophie sowie Augenkontrolluntersuchungen hinsichtlich Glaukom und Katarakt sind ebenfalls sinnvoll. Aufgrund erhöhter Gefahr für ein Magengeschwür ist eine fixe Kombination mit einem NSAR abzulehnen. Die orale Kortikoidtherapie darf nicht abrupt, sondern muss ausschleichend beendet werden. Bei besonders schweren Schüben oder wenn lebensbedrohliche Zustände auftreten, wird vom Arzt auch eine parenterale Pulstherapie mit sehr hohen Glukokortikoid-Dosen durchgeführt. Bei sehr starken entzündlichen Prozessen in einzelnen Gelenken können auch höhere Glukokortikoid-Dosen direkt in das betroffene Gelenk gespritzt werden.

Schmerztherapie Bei fortgeschrittenen rheumatischen Erkrankungen mit schweren chronischen Schmerzzuständen kann zusätzlich die Einnahme von Opioid-Analgetika notwendig werden. Diese Analgetika müssen konsequent nach Stundenplan angewandt werden. Durch die Vielzahl mittlerweile vorhandener Arzneiformen ist die effektive Schmerzstillung heute gut steuerbar.

Darreichungsform ist entscheidend Durch die eingeschränkte Beweglichkeit der Hände haben viele Rheumapatienten zusätzlich mit Problemen bei der Anwendung ihrer Arzneimittel zu kämpfen. Für die Applikation von Anti rheumatika stehen deshalb Brause- und orodispersible Tabletten, schnell und modifiziert freisetzende Zubereitungen oder auch verschiedene parenterale Präparate bereit. Einige Hersteller von Methotrexat und anderen DMARD blistern die Tabletten nicht, sondern bieten sie in Dosen an, die mit Hilfe eines Stiftes, der in eine Halterung des Deckels gelegt werden kann, geöffnet wird.

Zur parenteralen Anwendung gibt es einerseits Fertigspritzen, andererseits Lyophilisate, die in eine injizierbare Form überführt werden müssen. Einige der Fertigspritzen mit DMARD oder Biologicals sind extra für die Zielgruppe mit seitlichen Flügeln ausgestattet. Zusätzlich kann der Stempel der Spritze vergrößert sein, um eine bessere Kraftübersetzung und Griffigkeit auch bei eingeschränkter Beweglichkeit zu erreichen. Andere Hersteller bieten zur Erleichterung der Injektion für Patienten Injek tionshilfen an. Die in Fertigspritzen erhältlichen Biologicals sind in der Regel kühlkettenpflichtig.

Pflanzen-Power nutzen Inbesondere bei anfänglichen ersten Beschwerden im Rahmen der rheumatischen Erkrankungen entwickelt sich bei vielen Patienten der Wunsch selbst etwas gegen die Symptome zu tun. Weidenrinde (Salicis cortex) und Teufelskrallenwurzel (Harpagophyti radix) wurden sowohl von der Kommission E als auch der europäischen Bewertungskommission ESCOP (European Scientific Cooperative on Phytotherapy) positiv, insbesondere bei degenerativen Erkrankungen des Bewegungsapparates und schmerzhaften Arthrosen, bewertet. Die genauen Wirkungsmechanismen sind noch nicht bekannt.

Bei Weidenrinde wird die vorhandene analgetische und antientzündliche Wirkung auf eine Hemmung der Cyclooxygenase-Aktivität (COX-1 und COX-2) zurückgeführt. Da Weidenrindenextrakt aber ein breiteres Wirkungsspektrum als synthetische nicht steroidale Antirheumatika besitzt, müssen neben Salicylsäurederivaten weitere Inhaltsstoffe synergistisch wirken. Allergische Reaktionen treten selten auf. Leitsubstanz der Teufelskralle (Harpagophytum procumbens) ist Harpagosid, ein Iridoidglykosid, das antientzündlich und schmerzlindernd wirkt. Die antiphlogistische Wirkung ist aber breiter als bei den synthetischen Schmerzmitteln. Zudem existiert eine knorpelprotektive Wirkung, die auf weitere synergistische Inhaltsstoffe zurückgeführt wird.

Da die Wirkung nicht sofort spürbar ist, sind Teufelskrallenpräparate für eine akute Schmerzlinderung ungeeignet, bei längerfristiger Behandlung über mindestens drei Monate aber laut Studien effektiv. Insbesondere die Schmerzlinderung und Verbesserung der Mobilität sind positiv hervorzuheben. Bei Ulkuspatienten ist Teufelskralle kontraindiziert.

Auch zu Brennesselkraut (Urticaria herba) existiert eine Positiv-Monographie seitens der Kommission E bei innerlicher und äußerlicher unterstützender Behandlung rheumatischer Beschwerden. Immer wieder diskutiert Kontrovers gesehen wird die Wirksamkeit von indischem Weihrauch (Boswellia serrata).

Laut einer im Sommer 2008 veröffentlichten Studie mit 70 Patienten verbessert ein angereichterter Extrakt aus indischem Weihrauch ebenfalls rheumatische Beschwerdesymptome. Dafür verantwortlich sollen Boswelliasäuren sein, die konzentrationsabhängig die Bildung von Leukotrienen hemmen, die den Entzündungsprozess wesentlich entfachen und unterhalten. Allerdings ist in Deutschland kein weihrauchhaltiges Arzneimittel zugelassen. Rheuma-Geplagte beziehen mit 400 Milligramm indischem Weihrauchextrakt dosierte Präparate entweder aus dem Ausland (Schweiz), lassen sie auf ärztliche Verordnung individuell als Rezeptur in der Apotheke herstellen oder bestellen niedrig dosierte Nahrungsergänzungsmittel.

Entzündungshemmende Wirkung besitzen auch Enzym-Mono-und Kombinationspräparate, insbesondere mit dem Enzym Bromelain. Ebenso produziert der Körper aus Omega-3-Fettsäuren (Fischöl) antientzündliche Substanzen. Zudem wird Vitamin E als antioxidativer Gelenkschutz-Faktor bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen und bei entzündlichen Arthrosen immer wieder gepriesen. Tatsächlich konnte bei einer Gelenkentzündung die Minderversorgung des Gelenks mit Vitamin E nachgewiesen werden. Dies hat nicht nur eine Verstärkung der Entzündungsreaktion zur Folge, sondern auch die Freisetzung von Knorpel zerstörenden Substanzen. Hinzu kommt eine Hemmung von Knorpel schützenden Enzymen.

Allerdings wird das fettlösliche Vitamin E heutzutage häufig zu hoch dosiert. Bei einer nicht aktivierten, also nicht entzündlichen Arthrose ist Vitamin E ungeeignet. Homöopathische Arzneimittel, wie Acidum benzoicum Trit. D3, Acidum Silicicum Trit. D3, Ammonium phosphoricum Trit. D2, Lithium carbonicum Trit. D3, Colchicum autumnale Trit. D4, Kalium iodatum Trit. D4, und bestimmte Schüssler Salze können die Rheumatherapie unterstützen und die Dosierung der klassischen Medikamente verringern, diese aber nicht vollständig ersetzen. Die September-Ausgabe dieser Zeitschrift hat auf den Seiten 64/65 diesem Thema einen eigenen Artikel gewidmet.

Sind Externa sinnvoll? Zur lokalen Anwendung sind Einreibungen in flüssiger Form, als Gel, Creme, Salbe, Roll On, Spray, Balsam sowie Pflaster auf dem Markt. Sie enthalten als Wirkstoffe meist Analgetika wie Diclofenac, Ibuprofen oder Phytopharmaka wie Beinwell, Cayennepfeffer, Capsaicin, Arnika beziehungsweise ätherische Öle. Durch die Mehrdurchblutung des betroffenen Areals werden sie vom Patienten meist als angenehm empfunden. Sie können möglicherweise noch den Schmerz reduzieren, nicht aber das Fortschreiten der Erkrankung beeinflussen. Es gelangt zu wenig Wirkstoff durch die Haut in die tieferen Regionen des Gelenks, sodass am Ort des Geschehens keine positive entzündungshemmende Wirkung auftreten kann.

DEGENERATIVES RHEUMA
Unter einer Arthrose – auch als degeneratives Rheuma bezeichnet – werden Abnutzungserscheinungen in den Gelenken verstanden. Sie entstehen durch Über- oder Fehlbelastung, falsche Körperhaltung und angeborene Fehlstellungen von Gelenken. Die meisten Menschen leiden im Alter mehr oder weniger an einer Arthrose. Besonders betroffen sind die Gelenke, die das ganze Leben viel zu tragen haben: die Knie- und Hüftgelenke. Dort, wo die Knochen in den Gelenken aufeinander treffen, sind sie von einer schützenden Knorpelschicht überzogen. Durch die ständige Belastung verlieren die Gelenkknorpel ihre Elastizität. Die glatte Oberfläche wird rau und rissig und bei Gelenkbewegungen kommt es zu Knorpelabrieb. Die abgeriebenen Knorpelteilchen können das Gelenk reizen, später entzündet sich die Gelenkinnenhaut. In diesem Fall spricht man von einer aktivierten oder entzündlichen Arthrose. Typischerweise leiden Arthrosepatienten unter Anlaufschmerz, unter steifen Gelenken und Kälteempfindlichkeit. Im Spätstadium kommen Dauerschmerzen und geschwollenen
Gelenke hinzu. Die Behandlungsmöglichkeiten sind eingeschränkt. Das A und O sind frühzeitige Vorbeugung durch Abbau von Übergewicht und ausreichende Bewegung, vor allem Bewegung ohne Belastung (Schwimmen, Radfahren).

Wirken Knorpel-Degenerationshemmer? Primär zur Behandlung der Arthrose, also Gelenkabnutzung, und nicht zur Therapie entzündlicher Gelenkerkrankungen werden Chondroprotektiva wie Glucosamin, Chondroitinsulfat und Hyaluronsäure eingesetzt. Zu Chondroitinsulfat ist die Datenlage dünn. Bislang sind nur Nahrungsergänzungsmittel, kein einziges Arzneimittel auf dem Markt. Weder in einer multizentrischen, placebokontrollierten Blindstudie des National Instituts of Health noch in einer Metastudie der Universität Bern konnten statistisch signifikante Effekte bei Arthritis oder Arthrose belegt werden. Seine populäre Anwendung beruht auf der Tatsache, dass Chondroitinsulfat ein Hauptbestandteil der Knorpelsubstanz ist.

Auch D-Glucosamin ist Bestandteil des Knorpels und der Synovialflüssigkeit (Gelenkflüssigkeit). Hier scheinen in vitro- und in vivo-Studien eine positive Knorpelstoffwechselbeeinflussung zu belegen. Das Fortschreiten leichter bis mittelschwerer Kniegelenksarthrosen konnte gehemmt werden. Ein apothekenpflichtiges Arzneimittel mit einer empfohlenen Dosierung von 1500 Milligramm Glucosaminhemisulfat ist im Handel. Der als Hauptbestandteil der Gelenkflüssigkeit und Schmiermittel fungierende natürliche Knorpelbaustein Hyaluronsäure wird als „Stoßdämpfer“ in die Gelenkhöhle arthrosegeschädigter Gelenke gespritzt. Im Oktober 2005 hat das renommierte Cochrane-Institut in einer umfassenden Untersuchung die Wirksamkeit dieser Therapie bestätigt.

Bei den meisten Patienten kommt es zu einer spürbaren Schmerzlinderung, besseren Gelenkfunktion und damit zu deutlicher Steigerung von Vitalität und Lebensqualität. Die Wirkung hält sechs bis zwölf Monate an. Die Bewertung von Nutzen und Risiko ist wegen Infektionsgefahr und Allergiepotenzial insgesamt bei den knorpeldegenerationshemmenden Mitteln aber nicht eindeutig.

Gesunde Ernährung Bestimmte Risikogene und Rauchen gelten als Risikofaktoren für Rheuma. Darüber hinaus haben auch Ernährung und Bewegungsverhalten Einfluss auf die Krankheitsentstehung, wie epidemiologische Studien zeigen. Eine gesunde, mediterrane Lebensweise sollte präferiert werden. Die Deutsche Rheuma-Liga empfiehlt eine vollwertige Ernährung nach den Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) mit wenig tierischem Fett, Fleisch, Wurst und Eiern, dafür viel Obst, Gemüse, Vollkorngetreide, Milchprodukten und Fisch. Die Zubereitung sollte schonend erfolgen, falls möglich ganz naturbelassen gegessen werden.

Tierische Produkte enthalten Arachidonsäure, die den Entzündungsprozess fördert, zudem Phosphat, welches den Knochen wertvolles Kalzium entzieht. Übergewichtige sollten abnehmen, um die Gelenke zu entlasten. Nicht sämtliche Therapiemaßnahmen wirken bei allen Rheumapatienten gleich. Die individuelle Kombination aber hilft, die Lebensqualität zu erhalten und ein möglichst normales Leben zu führen.

WEB-TIPPS
www.rheumanet.org/ ist die Website mehrerer Institutionen, etwa der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie, Kompetenznetz Rheuma, Rheuma-Akademie. www.rheuma-liga.de – hier bietet die Patientenorganisation ihre Informationen an. www.rheuma-online.de – reichhaltige Publikumsinternetseite über Rheumatologie.

Den vollständigen Artikel finden Sie auch in Die PTA IN DER APOTHEKE 12/09 ab Seite 45.

Dr. Eva-Maria Stoya, EStoya@gmx.de

Stichworte: Brennesselkraut, Coxibe, DEGENERATIVES RHEUMA, DMARD, Glukokortikoide, Harpagosid, NSAR, Nicht steroidale Antirheumatika, Repetitorium, Rheuma, Teufelskralle, Urticaria herba, Vitamin E, Weihrauch