Repetitorium

Rheuma – Teil I

Abbildung © Sebastian Kaulitzki / www.iStockphoto.com. Morbus Bechterew betrifft die Wirbelsäulengelenke. © Sebastian Kaulitzki / www.iStockphoto.com. Morbus Bechterew betrifft die Wirbelsäulengelenke.

Was sich hinter dieser Krankheit verbirgt, welche Therapieoptionen es gibt und weshalb nur eine frühe Therapie Remissionschancen ermöglicht, erfahren Sie in diesem ersten Repetitoriumsteil.

Rheuma ist eine der ältesten dokumentierten Erkrankungen der Welt, eine Volkskrankheit, die alle Altersstufen, Berufsgruppen und soziale Schichten betrifft. Dennoch ist die Ursache bis heute noch nicht eindeutig entschlüsselt, eine Heilung noch nicht gelungen.

Was ist Rheuma? Rheuma hat viele Gesichter. Es handelt sich um kein einheitliches Beschwerdebild, sondern ist der Oberbegriff für etwa 400 einzelne Erkrankungsformen. Rheuma umfasst zahlreiche entzündliche und nichtentzündliche, durch Abnützung oder Alterung hervorgerufene Prozesse, vornehmlich an den Gelenken, den Knochen und Muskeln, seltener können auch Sehnen, Bänder, Nerven und Organe beteiligt sein. Laut Definition der World Health Organisation (WHO) sind Krankheiten des rheumatischen Formenkreises Bindegewebserkrankungen und schmerzhafte Störungen des Bewegungsapparates, die potenziell zur Ausbildung von chronischen Symptomen führen können.

Einteilung und Ursachen Je nach Ursache werden rheumatische Erkrankungen von Medizinern und Pharmazeuten in vier große Hauptgruppen eingeteilt:

1. Entzündlich rheumatische Erkrankungen Hierzu gehören die rheumatoide Arthritis, auch chronische Polyarthritis genannt, die Spondylitis ankylosans, besser bekannt als Morbus Bechterew, die Psoriasis-Arthritis, eine chronische Gelenkentzündung, die bei fünf bis zehn Prozent der an Schuppenflechte Erkrankten auftritt sowie die juvenile idiopatische Arthritis, also Rheuma bei Kindern. Außerdem zählen Kollagenosen, also Bindegewebserkrankungen wie Polymyositis und Dermatomyositis, das sind Muskelentzündungen mit Hautbeteiligung und Lupus erythematodes, Sklerodermie, Sjögren-Syndrom sowie Vaskulitiden, also entzündliche Gefäßerkrankungen wie die Wegener-Granulomatose und ferner Infektarthritiden, etwa hervorgerufen durch die nach Zeckenbiss mögliche Borreliose, dazu.

2. Degenerativ, also verschleißbedingte rheumatische Gelenk- und Wirbelsäulen-Erkrankungen Hierzu zählen die Arthrosen.

3. Stoffwechselstörungen, die mit rheumatischen Beschwerden einhergehen Hiermit sind die Gicht und andere Kristallablagerungskrankheiten, die Osteoporose, der bekannte Knochenschwund sowie die Hämochromatose, eine Eisenstoffwechselstörung, gemeint.

4. Weichteilrheumatismus Er betrifft die Muskeln, Sehnen und Bänder. Hierzu gehören die Fibromyalgie, eine chronische Schmerzerkrankung des Gelenk- und Bewegungsapparates, die Polymyalgia rheumatica, ein entzündlicher Weichteilrheumatismus und die Polymyositis, eine Entzündung des Muskelgewebes. Für die PTA ist – gerade für die Beratung und für Tipps im Rahmen einer unterstützenden Selbstmedikation – relevant, die großen Hauptgruppen voneinander unterscheiden zu können. Schwerpunktmäßig werden deshalb die entzündlich rheumatischen Erkrankungen verstärkt betrachtet.

HISTORIE
Der Begriff Rheuma ist griechischen Ursprungs (rheo „ich fließe“) und bedeutet „der Fluss“ beziehungsweise „das Fließen“. In der Antike herrschte die Ansicht, rheumatische Beschwerden würden von Stoffen und Säften hervorgerufen, die im Körper umher fließen. Im Mittelalter taucht der Begriff im „Liber de Rheumatismo et Pleuritide dorasli“ von Guillaume de Baillou (1538 bis 1616) auf. Auch hier wurde als Ursache noch die Humoralpathologie, die Lehre der Körpersäfte herangezogen, gemäß der kalter Schleim vom Gehirn herab zu den Extremitäten fließe und dies entsprechende schmerzhafte Beschwerden auslöse.

Entzündung im Gelenk Während Arthrosen, also verschleißbedingte Gelenksbeschwerden, meist im fortgeschritteneren Alter auftreten und zunehmen – daher die Volksmeinung „Rheuma ist eine alte-Leute-Krankheit“ – tritt eine entzündliche Arthritis typischerweise früher, nämlich zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr verstärkt auf. Auch junge Erwachsene und selbst Kinder sind von rheumatischen Gelenksentzündungen schon betroffen. In Deutschland leiden ein bis zwei Prozent der Erwachsenen unter dem wichtigsten und häufigsten Vertreter entzündlicher Gelenkserkrankungen, der rheumatoiden Arthritis (RA). Frauen sind dreimal so häufig betroffen wie Männer. Warum, das ist bis heute nicht vollständig geklärt.

Symptome Die klinischen Erscheinungsbilder sind bei den Rheuma-Erkrankungen außerordentlich vielfältig. Speziell bei den in diesem ersten Repetitoriumsteil verstärkt näher beleuchteten entzündlichen Formen kann im Anfangsstadium eine Abgrenzung schwierig sein. Es gibt häufig überlappende Symptome. Schmerzen, Schwellung und Steifheit eines oder mehrerer Gelenke gelten als klassische Indizien. Da aber Bindegewebsstrukturen praktisch überall im Körper vorhanden sind, können auch entzündliche Erkrankungen der Haut, der Sinnesorgane, des Darms (Verdauungsbeschwerden), der Gefäße oder des Herzens rheumatischer Natur sein.

Bei der rheumatoiden Arthritis als entzündlicher Systemerkrankung leiden nicht nur die Gelenke, sondern vor allem auch die Gefäße, die Lunge und sogar die Zähne, inklusive Zahnhalteapparat. Beschwerdebild, Verlauf und Prognose sind jeweils sehr unterschiedlich. Nicht von ungefähr kommt der bekannte Spruch: „Was man nicht erklären kann, sieht man gern als Rheuma an …“.

Diagnostik Für eine frühzeitige und richtige Diagnose aller entzündlicher Gelenkerkrankungen ist deshalb die Erfahrung des Untersuchers sehr wichtig. Leider vergehen im Mittel immer noch fast sieben Jahre, bis ein Morbus Bechterew (ankylosierende Spondylitis, AS) diagnostiziert wird, dessen Leitsymptom tief sitzender, chronischer Rückenschmerz mit Morgensteifigkeit ist. Kern der rheumatologischen Diagnostik bleibt die gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung.

Trotz modernster technischer Hilfsmittel ist in der Rheumatologie das Wissen und Einfühlungsvermögen des Arztes in erster Linie für das Erkennen notwendig. Eine frühe richtige Diagnose ist gefordert, da bereits wenige Monate nach Beginn entzündlicher rheumatischer Erkrankungen, wie der rheumatoiden Arthritis, irreversible Schäden am Gelenk auftreten können. Der Nachweis von Antikörpern, etwa den Rheumafaktoren (RF), genetischen Markern, einer erhöhten Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) oder erhöhte Werte an C-reaktivem Protein (CRP) im Patientenblut wird zwar als wichtig erachtet, besitzt aber mehr richtungsweisenden Charakter.

Mittlerweile ist bekannt, dass selbst bei manch nachweislich Erkranktem diese Blutparameter nicht unbedingt charakteristisch vorhanden oder entsprechend erhöht sind. Ein Test auf Antikörper gegen mutiertes citrulliniertes Vimentin (MCV), eine Variante eines Zellskelett-Proteins, korreliert im Gegensatz zu den zyklischen citrullinierten Peptiden (CCP) besser mit der Krankheitsaktivität und kann deshalb vom Rheumatologen auch zur Verlaufskontrolle genutzt werden. Bildgebende Verfahren wie Röntgen, Ultraschall, Magnetresonanztomografie (MRT) oder Szintigrafie sichern die Diagnose weiter ab, bestimmen das Stadium und kontrollieren ebenfalls den Verlauf der Erkrankung.

Der Krankheitsablauf und das Ansprechen auf eine Therapie können dabei selbst bei gleicher Rheuma-Diagnose von Patient zu Patient äußerst unterschiedlich ausfallen. Der Apotheke kommt eine wichtige Bedeutung im Erkennen von Risikopatienten zu. Äußert ein Patient beim Händedruck Schmerzen, hat er geschwollene Handgelenke oder kann er die Hand nicht ohne Schmerzen nach hinten drücken, ist dies auffallend. Schon beim kleinsten Verdacht auf eine rheumatoide Erkrankung sollte dringend zum Arztbesuch geraten werden.

Sieht der Hausarzt mehrere geschwollene Gelenke, speziell Befall der Fingergrund- und Zehengrundgelenke, einen Querdruckschmerz und eine Morgensteifigkeit von mehr als 30 Minuten, ist ein erfahrener Rheumatologe zur näheren Abklärung hinzuzuziehen. Leider kommen heute immer noch die meisten Arthritispatienten zu spät in eine rheumatologische Schwerpunktpraxis und werden erst ausreichend behandelt, wenn bereits Gelenkdefekte entstanden sind.

Ursachen Sie sind bislang für das Entstehen einer rheumatoiden Arthritis nur unvollständig geklärt. Möglicherweise führen Infektionen bei entsprechender genetischer Veran lagung zu einer Fehlsteuerung der Immunabwehr mit der Folge einer Zerstörung körpereigener Strukturen. Als gesichert gilt hingegen der Autoimmunprozess der RA: Unbekannte Antigene aktivieren Entzündungszellen, die Makrophagen beziehungsweise T-Lymphozyten, die Zytokine wie den Tumornekrosefaktor alpha (TNF-α) und auch Interleukine freisetzen.

Diese Zytokine fördern inflammatorische, also entzündliche Prozesse. So entzündet sich bei der RA in der Regel die Synovia, die Gelenkinnenhaut, und diese Synovialitis greift Knorpel, Bänder und Sehnen an. Neun von zehn Patienten haben zwei Jahre nach Erkrankungsbeginn bereits radiologisch sichtbare Schäden an den Gelenken.

Therapieziel Remission Ziel der Therapie ist, diesen vorhandenen Entzündungsprozess zu stoppen, ein Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen, die Gelenkzerstörung zu verhindern, deren Beweglichkeit zu erhalten und begleitende Symptome wie Schmerzen zu lindern. Remission heißt hier das Zauberwort. Es bedeutet soviel wie Nachlassen der Beschwerden ohne vollständige Heilung. Beurteilt wird die Remission durch zum Teil recht unterschiedliche Scores. Besonders häufig wir der „Disease Activity Score 28“ (DAS 28) herangezogen.

Er berücksichtigt die Anzahl der druckschmerzempfindlichen sowie der angeschwollenen Gelenke (28 Gelenke, keine Fußgelenke), die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) und das Patientenurteil zum Krankheitsverlauf der letzten 100 Tage. Die Klassifizierung des American College of Rheumatology (ACR) beruht stärker auf dem Rückgang der Beschwerden. In dieser Bewertung finden die Gesamtbeurteilung der Krankheitsaktivität durch den Patienten und den Arzt, die Bewertung der Schmerzen durch den Patienten, die Beurteilung der Bewegungseinschränkung durch Arzt und Patient sowie Entzündungsparameter stärker Berücksichtigung.

Therapieverfahren Aufgrund der Vielfalt rheumatischer Erkrankungen existieren zahlreiche Therapieansätze. Eine Heilung ist – wie beschrieben – noch nicht möglich. Meist kommen verschiedene Therapieansätze koordiniert zur Anwendung. Erfolg versprechen die physikalische Therapie (Kälte, Wärme, Bäder, Elektrotherapieverfahren, Licht - behandlungen, Massagen), Krankengymnastik, Bewegung, Sport, die Ergotherapie (Gelenkschutztraining etc.), Ope - rationen, Medikamente und psychologische Hilfen.

Basis der Rheuma-Behandlung und fester Bestandteil in deutschen und internationalen Leitlinien zur Behandlung von Rheuma, insbesondere der RA, sind trotz geringer Evidenz Physio-, Ergo- und Balneotherapie sowie Sport, Bewegung, Massage und die Thermotherapie. Die hierbei gesetzten Reize sollen Gewebe und Kreislauf anregen, Entzündungen dämpfen, Muskeln entspannen, die Durchblutung steigern, Fehlstellungen korrigieren und Schmerzen lindern. Als Folge benötigt der Patient tatsächlich oft weniger Analgetika.

Operative Verfahren sind oftmals die letzte Möglichkeit, stehen manchmal aber auch am Beginn einer Therapie. So kann in der Frühphase einer RA eine Synovektomie, die Entfernung der entzündeten Synovia, sinnvoll sein. Versteifende Operationen kommen in Frage, wenn die Stabilität eines Gelenks wichtiger ist als dessen Mobilität. Auch der Gelenkersatz, also Endoprothesen, beispielsweise an Hüfte oder Knie können eine sinnvolle Option sein. Gelenkerhaltende, – versteifende und – ersetzende Verfahren müssen dabei immer individuell ausgewählt werden.

ANTIRHEUMATIKA: DIE WICHTIGSTEN ARZNEIMITTELGRUPPEN* IM ÜBERBLICK:
Basistherapeutika: Goldsalze (Ridaura®), D-Penicillamin (Metalcaptase®) Immunsuppressiva und Zytostatika: Methotrexat (z. B. Lantarel®, Metex®, MTX Sandoz®); wenn Methotrexat nicht genügend anschlägt: Leflunomid (Arava®), heute selten genutzt: Azathioprin (z. B. Imurek®, Azathioprin HEXAL®), Cyclophosphamid (Endoxan®), Ciclosporin (z. B. Sandimmun®, Immunosporin®) Sulfonamide: Sulfasalazin (z. B. Azulfidine®, Sulfasalazin medac®) Malariamittel: Chloroquin (Chlorochin® a.V., Resochin®), Hydroxychloroquin (z. B. Quensyl®, Plaquenil® a.V.)
Biologicals: TNF- -Inhibitoren [Tumornekrosefaktor-alpha-Blocker]: Adalimumab (Humira®), Infliximab (Remicade®), Etanercept (Enbrel®) CD20-Oberflächenantigen-Antikörper: Rituximab (MabThera®) IL-1-Rezeptorantagonist [Interleukin-1-Rezeptorblocker]: Anakinra (Kineret®) T-Zell-Co-Stimulations-Modulator: Abatacept (Orencia®) IL-6-Rezeptorantagonist [Interleukin-6-Rezeptorblocker]: Tocilizumab (RoActemra®)
Analgetika und Antiphlogistika: Glukokortikoide: Dexamethason (Dexamethason Rotexmedica®, Dexamethason Galen®, Dexa Galen® injekt, eher obsolet), Prednisolon (Decortin-H, Predni-H-Tablinen), Prednison (Lodotra®, Decortin®) Reine Analgetika, simple analgesic drugs (SADS): Paracetamol (Paracetamol STADA, Paracetamol AL) Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR): Aceclofenac (Beofenac®), Diclofenac (Allvoran® SF, Diclac®), Ibuprofen (Dolgit®, Ibu KD®), Indometacin (Indo-CT, Indomet ratiopharm®), Tenoxicam, Lornoxicam (Telos®, a.V.) COX-2-Hemmer: Celecoxib (Celebrex®) Opioid-Analgetika: Novaminsulfon (Novaminsulfon-ratiopharm®, Novaminsulfon Lichtenstein), Tramadol (Tramal®, Tramabeta®), Tilidin/Naloxon (Valoron® N, Tilidin comp. AWD®), Dihydrocodein (DHC Mundipharma®), retardiertes Oxycodon (Oxygesic®, Oxycodon-HCl-AbZ), retardiertes Morphin (MST®, Morphinsulfat-GRY®), Hydromorphon (Jurnista®, Palladon®), Fentanyl (Durogesic®, Actiq®)
Phytopharmaka: Teufelskrallenwurzel, Weidenrinde, Brennnesselkraut
Externa: Rheumapflaster, Rheumasalben, Wärmeauflagen, Rheumatees
Bei Arthrose begleitend: Ademetionin (Gumbaral®), Oxaceprol (AHP®), Glucosaminsulfat (Dona®), Hyaluronsäure (Hyalart®, Hyaluron HEXAL®) Immer wieder diskutierte Mittel: Enzyme, Omega-Fettsäuren (Fischöl), Vitamin E, Phytopharmaka (Arnika, Hagebutte, Heublumen, Kamille, Indischer Weihrauch, Paprikafrüchte oder Cayennepfeffer, Ringelblume, Stiefmütterchen)
* Kein Anspruch auf Vollständigkeit

Auf medikamentösem Sektor hat sich etwa seit dem Jahrtausendwechsel in der Behandlungsstrategie bei entzündlichen rheumatischen Erkrankungen mit der Durchsetzung des Prinzips „hit hard and early“ sowie bei den neuen Arzneistoffen, insbesondere durch die Biologicals, im wesentlichen bestimmte Antikörper, deutlich mehr getan als in den vorangegangen zwei Jahrzehnten. Die Fachgesellschaften empfehlen heute bei entzündlichen rheumatischen Erkrankungen eine frühe, aggressive Basistherapie mit „disease modifying antirheumatic drugs“ (DMARDS), also Wirkstoffen, die das Fortschreiten der Erkrankung hemmen.

Mit dieser Basis- oder DMARD-Therapie sollte spätestens innerhalb der ersten drei Monate nach Symptombeginn begonnen werden. Goldstandard ist dabei der Wirkstoff Methotrexat, alternativ kann vom Arzt beispielsweise Leflunomid oder Sulfasalazin verordnet werden. Tritt innerhalb von drei Monaten keine Besserung ein, werden Arzneistoffe kombiniert. Nach weiteren drei Monaten kommen bei nicht ausreichendem Ansprechen die Biologika zum Zug. Zusätzlich erhalten Arthritis-Patienten für mindestens ein Jahr den Wirkstoff Prednison.

Nachteil der neueren Arzneistoffgruppen, der Biologicals, sind nicht nur ihre potenziellen Nebenwirkungen, wie erhöhte Infektionsgefahr und Wundheilungsstörungen, sondern auch die hohen Jahrestherapiekosten von circa 20 000 Euro. Diese relativeren sich allerdings, wenn die RA-Patienten dadurch nicht nur Alltagshandlungen weiter verrichten, sondern auch im Arbeitsprozess verbleiben können. Denn in Deutschland sind rund 50 Prozent der Erkrankten nach fünf Jahren erwerbsunfähig. Im zweiten Repetitoriumsteil steht die medikamentöse Therapie im Mittelpunkt. Die einzelnen Arzneistoffgruppen und Wirkstoffe zur Rheumabehandlung werden diffe renzierter beleuchtet.

Den vollständigen Artikel finden Sie auch in Die PTA IN DER APOTHEKE 10/09 ab Seite 45.

Dr. Eva-Maria Stoya, EStoya@gmx.de

Stichworte: Arthritis, Biologicals, DMARD, DMARDS, Fibromyalgie, Hämochromatose, Knochenschwund, Morbus Bechterew, Polyarthritis, Polymyositis, Prednison, Rheuma, Synovektomie, Weichteilrheumatismus