Repetitorium

Diabetes kompakt – Teil I

Abbildung „Honigsüßer Durchfluss” Diabetes mellitus. © sweet honey drizzles / www.iStockphoto.com „Honigsüßer Durchfluss” Diabetes mellitus. © sweet honey drizzles / www.iStockphoto.com

Diabetes mellitus ist Volkskrankheit Nummer 1. Ungebrochen ist die weltweite Zunahme der Erkrankungszahlen und damit die wachsende Herausforderung einer kompetenten Betreuung.

Gut fünf Prozent der Bevölkerung sind in Deutschland an Diabetes erkrankt, das entspricht vier bis sechs Millionen Diabetikern – bei hoher Dunkelziffer. Denn viele Betroffene wissen von ihrer Erkrankung noch nichts. Der Begriff Diabetes (Zuckerkrankheit) bezeichnet eine heterogene Gruppe von Stoffwechselstörungen, deren Leitbefund erhöhte Blutzuckerwerte, also eine Hyperglykämie, sind. Ursache ist entweder ein Insulinmangel, eine Insulinunempfindlichkeit (Insulinresistenz) oder beides. Je nach Ursache gibt es unterschiedliche Diabetestypen, die jedoch verbindende Gemeinsamkeiten aufweisen. Nach der neuen ätiopathogenetischen Klassifikation werden vier große Gruppen des Diabetes mellitus unterschieden:

–Diabetes mellitus Typ 1 Vermutlich in Folge einer Virusinfektion kommt es als Autoimmunprozess zu einer chronisch verlaufenden, durch T-Zellen vermittelten Zerstörung aller beta-Zellen des Pankreas (Bauchspeicheldrüse). Am Ende dieses Prozesses steht die absolute Insulinabhängigkeit, um überleben zu können. Diese Form betrifft fünf bis zehn Prozent der Diabetiker, tritt bevorzugt im jugendlichen Alter auf, kann sich aber auch in höherem Lebensalter noch manifestieren („LADA-Diabetes“, latent autoimmune diabetes in adults).

– Diabetes mellitus Typ 2 Dieser beginnt meistens mit einer Insulinresistenz der Körperzellen, wodurch der Blutzucker nicht mehr in adäquater Weise gesenkt werden kann. Der erhöhte Blutzuckerspiegel provoziert eine vermehrte Insulinsekretion, in deren Folge es zu einer Erschöpfung der beta-Zellen des Pankreas kommt. Je nach Krankheitsverlauf kann jede mögliche Zwischenform von hauptsächlich sekretorischem Defekt mit nur geringer Insulinresistenz bis hin zu hochgradiger Insulinresistenz mit nur geringer sekretorischer Funktionseinschränkung auftreten.

Hieraus ergeben sich in der Praxis zwei Formen des Typ-2-Diabetes. Die eine weist in erster Linie eine Schwäche auf, das Insulin bedarfsgerecht bereitzustellen, nur sekundär kommt es zu einer Insulinresistenz der Gewebe (normal- bis untergewichtige Diabetiker, früher Typ 2a genannt). Bei der anderen liegt vor allem eine Insulinresistenz der Gewebe vor, während die Insulinsekretion weniger stark beeinträchtigt ist (übergewichtige Diabetiker, früher Typ 2b genannt). Die Erkrankung betrifft etwa 90 Prozent der Diabetiker und kann in jedem Lebensalter auftreten.

Da auf die Entstehung eines Typ-2-Diabetes neben der genetischen Disposition vor allem Lebensumstände wie Überernährung und Bewegungsmangel Einfluss haben, wird für die nächsten Jahre mit einer weiteren Zunahme der Inzidenz (Neuerkrankungsfälle) des Typ-2-Diabetes gerechnet. Auch immer mehr Kinder sind mittlerweile schon von einem Typ-2-Diabetes betroffen. Der Manifestationsgipfel liegt aber noch in der fünften und sechsten Lebensdekade.

– Gestationsdiabetes Dabei handelt es sich um eine erstmals in der Schwangerschaft einsetzende und entdeckte Glukoseintoleranz, also Glukosestoffwechselstörung. Ein Schwangerschaftsdiabetes weist auf ein hohes Risiko von circa 50 Prozent einer späteren Diabetesmanifestation hin.

– Andere Diabetestypen Hierunter werden genetische Defekte der beta-Zellfunktion, genetische Defekte der Insulinwirkung, Erkrankungen des exokrinen Pankreas, Endokrinopathien, medikamenten- und chemikalieninduzierte Diabetesformen, Virusinfektionen mit Diabetesfolge, ungewöhnliche immunologisch vermittelte Diabetesformen sowie andere genetische Erkrankungen mit Assoziation zum Diabetes verstanden.

Physiologische Grundlagen Das in den beta-Zellen der Langerhanschen Inseln der Bauchspeicheldrüse erzeugte Insulin fördert die Aufnahme von Glukose, aber auch von Fett- und Aminosäuren in die Gewebe sowie deren Umwandlung in Speicherformen. In erster Linie regelt das Hormon den Zuckerhaushalt im Körper, hält den Blutzuckerspiegel etwa auf konstanter Höhe und ist für die Aufnahme von Zucker aus dem Blut in die Körperzellen erforderlich.

Der Verdauungsapparat zerlegt die mit der Nahrung aufgenommenen Kohlenhydrate, die beispielsweise in Haushaltszucker, Brot, Getreideprodukten und Nudeln enthalten sind, in ihre Einzelbausteine und baut sie bis zur Glukose ab. Diese wird anschließend über die Darmwand ins Blut aufgenommen, worauf der Blutzuckerspiegel ansteigt. Dieser Anstieg bewirkt eine vermehrte Ausschüttung von Insulin aus der Bauchspeicheldrüse. Das Hormon hat die Aufgabe, den Blutzuckerspiegel rasch wieder zu senken, und dafür fördert es die Aufnahme des Zuckers aus dem Blut in die Zellen. Dort wird die Glukose entweder direkt zur Energiegewinnung verbraucht oder sie wird – insbesondere in den Leberzellen – in Form von Glykogen oder Fettdepots als Energiereserve gespeichert.

Der normalerweise bei 80 bis 100 mg/dl nüchtern liegende Blutglukosewert steigt nach einer kohlenhydratreichen Mahlzeit meist kurz auf 140 bis 160 mg/dl an, um eineinhalb bis zwei Stunden nach Nahrungsaufnahme wieder auf einem niedrigeren Level, nämlich zwischen 80 bis 120 mg/dl, zu liegen. Da unser Gehirn, um normal zu funktionieren, ganz wesentlich auf einen gewissen Glukosepegel angewiesen ist, ist der Körper auch in der Lage, im Nüchtern- oder Hungerzustand Glukose ans Blut abzugeben: durch Abbau von gespeichertem Glykogen oder Neubau von Glukose aus kleineren Bausteinen (Glukoneogenese). Auf diese Weise wird der Zuckerspiegel beim Gesunden immer in gewissen Grenzen konstant gehalten.

Gestörter Glukosestoffwechsel Bei Insulinmangel oder Insulinresistenz (Diabetes mellitus) ist die Kohlenhydrat- beziehungsweise Zuckerverwertung gestört. Es fehlen sowohl die Aufnahme von Blutzucker in das Gewebe als auch die Hemmung der Zuckerneubildung in der Leber, sodass der Prozess entgleist. Die Leber kann per Glukoneogenese täglich 240 bis 500 Gramm Glukose produzieren. Das erklärt das Ansteigen des Blutzuckerspiegels beim Diabetiker unabhängig von der Nahrungsaufnahme.

Zusammengefasst bedeutet dies: Beim Diabetes mellitus kann keine oder kaum Glukose in die Körperzellen aufgenommen werden, die Glukose verbleibt im Blut und die Zuckerneubildung in der Leber verläuft ungebremst, was alles zu einem starken Blutzuckeranstieg führt. Ab einer Konzentration von 160 bis 180 mg in 100 ml Blut wird Zucker über die Niere im Urin ausgeschieden (Glukosurie). Diabetes melmellitus bedeutet übersetzt deswegen nichts anderes als „honigsüßer Durchfluss“. Die Zuckerausscheidung im Harn bedingt auf osmotischem Weg gleichzeitigen Wasser- und Mineralstoffverlust.

Einige mögliche Anzeichen für Diabetes mellitus sind deshalb häufiges Wasserlassen, ständiges Durstgefühl oder große Abgeschlagenheit und Müdigkeit aufgrund des Energieverlustes. Letzteres ist ein Grund für die bei Typ-1-Diabetikern häufig festgestellte Gewichtsabnahme innerhalb kürzester Zeit.

Gesteigerter Fett- und Proteinstoffwechsel Absoluter oder relativer Insulinmangel bewirkt zusätzlich eine gesteigerte Lipolyse im Fettgewebe, in der Leber und im Muskel und damit einen Anstieg der freien Fettsäuren im Plasma. Das Körperfett wird nicht mehr in seinen Depots gehalten, Gewichtsverlust droht. Auch die Triglycerid- sowie die Cholesterinwerte im Blut sind erhöht. Aufgrund verstärkten Abbaus von Fettsäuren und begrenzter Endoxidation von Acetyl-Coenzym A im Citratzyklus treten in schweren Fällen auch „Ketonkörper“ (Aceton, Buttersäure, beta-Hydroxyacetessigsäure) im Blut auf.

Zunehmend übersäuert und exsikkiert (ausgetrocknet) kann sich das vor allem bei Typ-1-Diabetikern bekannte ketoazidotische Koma entwickeln. Es kommt hierbei zu einer Minderdurchblutung des Gehirns mit Sauerstoffmangel (Hypoxie). Als Auslöser eines ketoazidotischen Komas wurden insbesondere Stressstoffwechsel bei Infektionen, Operationen oder Traumata festgestellt. Bei älteren, in den meisten Fällen nicht adäquat behandelten Typ-2-Diabetikern tritt eher ein hyperosmolares Koma auf.

Die Ketoazidose fehlt, da das noch vorhandene Insulin ausreicht, die Ketonkörperbildung in der Leber zu verhindern. Die Blutglukosekonzentration ist mit mehr als 6 g/l deutlich höher als beim ketoazidotischen Koma. Zudem ist bei Insulinmangel der Eiweißabbau, vor allem in der Muskulatur, gesteigert. Der Abbau ketogener Aminosäuren, also von Aminosäuren, aus denen Ketonkörper entstehen können, verstärkt zusätzlich noch die Ketonkörperbildung.

Metabolisches Syndrom Kommen zum gestörten Glukose- und Insulinmetabolismus noch Übergewicht mit stammbetonter, also abdominaler Fettansammlung, Hyperlipidämie und Hypertonie hinzu, existiert ein ausgeprägtes metabolisches Syndrom. Dieses ist nicht nur ein mögliches Vorstadium eines Diabetes mellitus, sondern in der Regel fester Bestandteil des manifesten Typ-2-Diabetes. Da der Krankheitsverlauf des metabolischen Syndroms lange Zeit asymptomatisch verläuft, ist ein Screening, welches Messungen von Blutzucker, Blutfetten und Blutdruck umfasst, besonders wichtig. Dadurch kann die Erkrankung möglichst frühzeitig entdeckt und therapiert werden. Denn sobald das metabolische Syndrom erst einmal vorhanden ist, beginnen die Schädigungen der Gefäße, Nerven und anderer Organe, die schließlich zu den Symptomen und Folgeerkrankungen des Diabetespatienten führen.

Folgeerkrankungen Die chronisch erhöhten Blutzuckerwerte führen zu Langzeitfolgeschäden und Dysfunktion beziehungsweise Ausfall verschiedener Organsysteme. Die Folge ist wiederum eine deutlich gesteigerte Morbidität (Krankheitshäufigkeit) und Mortalität (Sterberate) zuckerkranker Menschen. Wesentliche Komplikationen sind:

Gefäßerkrankungen (Angiopathien), also arteriosklerotische Gefäßschäden, bedingt durch Einlagerung von Glukose in die Basalmembran von Blutgefäßen. Sie werden in unspezifische Makroangiopathien und diabetesspezifische Mikroangiopathien unterteilt. Aufgrund von Makroangiopathien, also Arteriosklerose an größeren Blutgefäßen, kommt es beim Diabetiker gehäuft zu koronarer Herzerkrankung (KHK), Herzinfarkt, zerebrovaskulärer Sklerose und Schlaganfällen sowie zu peripherer arterieller Verschlusskrankheit mit Claudicatio intermittens und offenen Beinen (Beingeschwür, Gangrän). Wegen der oft gleichzeitig vorhandenen Neuropathie fehlt vielfach der bei stärkeren Durchblutungsstörungen üblicherweise auftretende Schmerz. Diabetische Mikroangiopathien treten vor allem an der Niere und der Netzhaut des Auges auf. Die diabetische Nephropathie ist durch Proteinurie, also vermehrter Eiweißausscheidung über den Harn, Hypertonie und fortschreitende Niereninsuffizienz infolge einer Glomerulosklerose (Nierenkörperchenvernarbung) gekennzeichnet. Sie ist zur wichtigsten Ursache für eine dialysepflichtige Niereninsuffizienz geworden. Die Netzhautschädigung am Auge (Retinopathie) äußert sich in Mikroaneurysmen, also kleinsten Kapillarerweiterungen, und kapillaren Gefäßverschlüssen. Sie bringt eine Verschlechterung der Sehkraft, im Extremfall Erblindung mit sich.
Schmerzhafte Nervenschäden (Neuropathien) werden durch Störung des neuronalen Stoffwechsels oder sekundär durch Mikroangiopathie der versorgenden Kapillargefäße verursacht. Am häufigsten entwickelt sich eine periphere Polyneuropathie mit vorwiegend sensorischen Symptomen, etwa Taubheitsgefühl, Parästhesien wie Ameisenlaufen oder Kribbeln, nächtlichen Wadenkrämpfen und Reflexausfällen. Seltener kommen motorische Störungen wie Muskelschwäche, Paresen (Lähmungserscheinungen) sowie Neuropathien des autonomen Nervensystems mit gastrointestinalen Motorikstörungen wie verzögerter Magenentleerung, Obstipation, Durchfall, Gleichgewichtsstörungen, Herzrhythmusstörungen oder Impotenz vor.
Komplexe Syndrome wie der diabetische Fuß, der immer noch häufig die Amputation des betroffenen Fußes zur Folge hat, vielfältige Hauterkrankungen wie Ekzeme, Hautinfektionen, arterielle Hypertonie und Dyslipidämie treten als weitere diabetische Spätkomplikationen auf.

Laut Statistik verlieren in Deutschland Männer mehr als fünf Lebensjahre durch Diabetes, Frauen sogar mehr als sechs Jahre. Mit konsequenter Therapie und richtiger Blutzuckereinstellung könnten viele der genannten Folgeerkrankungen vermieden, im Ausmaß reduziert oder im Auftreten nach Hinten geschoben werden.

Ausblick In den letzten Jahren und Jahrzehnten sind in der modernen Therapie des Diabetes mellitus neue Maßstäbe gesetzt worden. Teil II dieses Repetitoriums nimmt deshalb kurz Bezug auf die Diagnostik, um im Weiteren die Insulintherapie samt neu gewonnener Freiheit durch kurzwirksame Insuline stärker zu beleuchten.

SCHRECKGESPENST FOLGEERKRANKUNGEN:
Nach der Entdeckung und Einführung von Insulin in die Therapie muss zwar niemand mehr an der Erkrankung selbst sterben, jedoch stellen die Folgeschäden des Diabetes mellitus heute noch ein ernst zu nehmendes Problem dar. Allein in Deutschland werden pro Jahr an Diabetikern etwa 28 000 Amputationen durchgeführt, gut 9 000 Diabetiker kommen jedes Jahr neu an die Dialyse, über 7 000 Diabetiker erblinden. Die Wahrscheinlichkeit, an einer Herz-Kreislauferkrankung zu sterben, ist für Diabetiker viermal so hoch wie für Nicht-diabetiker.

Den vollständigen Artikel finden Sie auch in Die PTA IN DER APOTHEKE 07/09 ab Seite 45.

Dr. Eva-Maria Stoya, Apothekerin & Journalistin

Stichworte: Diabetes, Diabetes mellitus, Diabetes mellitus Typ-1, Diabetes mellitus Typ-2, Gestationsdiabetes, Glukoseintoleranz, Glukosestoffwechselstörung, Insulin, Repetitorium, Typ-1-Diabetes, Typ-2-Diabetes, ketoazidotisches Koma