Wirksame Therapien

Migräne

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Schätzungsweise jeder zehnte Deutsche leidet unter wiederkehrenden Migräneanfällen. Heute gibt es viele Möglichkeiten, dieses Leiden kurz- und auch langfristig effektiv zu bekämpfen.

Wer jemals eine Migräneattacke hatte weiß, dass das mit „normalen“ Kopfschmerzen nichts zu tun hat. Der Schädel droht bei jeder Anstrengung zu zerspringen, Übelkeit macht sich breit und Licht oder Lärm sind kaum zu ertragen. Nicht umsonst ist Migräne in Deutschland eine anerkannte Behinderung, die im schlimmsten Fall auf einer Stufe mit einer Querschnittlähmung stehen kann.

Alleine die ärztliche und medikamentöse Behandlung verschlingt jährlich rund 500 Millioneno Euro, wobei die zusätzlichen Kosten durch Arbeitsausfall oder Frühberentung auf etwa das Zehnfache geschätzt werden. Dabei ist ein Ende dieser Entwicklung kaum absehbar, hat sich doch in den letzten 40 Jahren die Zahl der Betroffenen in den Industrieländern mehr als verdoppelt. Dies spricht dafür, dass Umweltfaktoren und unser Lebensstil eine wesentliche Rolle bei der Entstehung der Migräne spielen.

Frauen trifft es häufiger Von Migräne ist keineswegs nur das schöne Geschlecht betroffen. So leiden immerhin sechs bis acht Prozent der Männer darunter, während dies bei 12 bis14 Prozent der Frauen der Fall ist. Vor der Pubertät ist jedoch das Verhältnis mit jeweils rund vier bis fünf Prozent bei Mädchen und Jungen noch gleich. Am häufigsten treten Migräneattacken zwischen dem 35. und 45. Lebensjahr auf – wobei Frauen in dieser Lebensphase allerdings dreimal häufiger betroffen sind als Männer.

Typisch Migräne Der klassische Migräneanfall verläuft in vier Phasen, die unterschiedlich stark ausgeprägt sein können und auch keineswegs bei allen Patienten auftreten:

Vorbotenphase
Auraphase
Kopfschmerzphase
Rückbildungsphase

Vorbotenphase Bei rund einem Drittel der Patienten zeigen sich zwei Tage bis wenige Stunden vor der eigentlichen Attacke bestimmte Zeichen wie Gereiztheit, Müdigkeit, Geräuschempfindlichkeit und Verdauungsstörungen. Viele verspüren auch Heißhunger auf bestimmte Nahrungsmittel, wie etwa Schokolade. Diese Zeichen gehen vermutlich auf Veränderungen im Serotoninstoffwechsel des Gehirns zurück, die letztlich die Migräne verursachen. Dieser Botenstoff beeinflusst die Stimmungslage des Gehirns und erhöht seine Schmerzempfindlichkeit, während er im Verdauungstrakt den Nahrungstransport verlangsamt.

Auraphase Bei etwa 10 Prozent der Patienten geht dem Anfall eine sogenannte Aura voraus – neurologische Störungen, die sich typischerweise in Beeinträchtigungen des Sehvermögens (Lichtblitze, Flimmern), Kribbeln an Armen und Beinen sowie seltener auch in Sprachstörungen oder Lähmungen äußern. Diese Phänomene dauern meist etwa 40 Minuten, dann setzt der Kopfschmerz ein.

Kopfschmerzphase Diese dauert zwischen 4 und 72 Stunden und wird häufig von Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen und Überempfindlichkeit gegen Licht, Lärm oder Gerüche begleitet. Im Gegensatz zu den viel häufigeren, dumpf-drückenden Kopfschmerzen vom Spannungstyp, ist der Migräne-Schmerz deutlich heftiger. Im Schädel hämmert und pocht es, was sich bei körperlicher Anstrengung weiter verstärkt. Meist ist nur eine Schädelseite betroffen, wobei der Schmerz im weiteren Verlauf auch die Seite wechseln kann. Bei jedem dritten Patienten betreffen die Schmerzen jedoch den gesamten Kopf.

MIGRÄNE BEI KINDERN UND IN DER SCHWANGERSCHAFT
Migräne-Attacken bei Kindern werden häufig nicht erkannt, da sie meist deutlich kürzer sind als bei Erwachsenen und sie ihre Beschwerden oft nicht gut schildern können. Anzeichen für eine Attacke können plötzliche Unlust, Blässe oder auch Reizbarkeit sein. Mittel der 1. Wahl zur Behandlung akuter Anfälle ist Ibuprofen (10 mg/kg/KG), während Paracetamol (15 mg/kg/KG) Mittel der 2. Wahl ist. ASS sollte Kindern unter 14 Jahren nicht gegeben werden, da es eine schwere Leber- und Gehirnerkrankung (Reye-Syndrom) auslösen kann.Triptane sind bei Kindern weniger wirksam und erst ab dem 18. Lebensjahr zugelassen. Ausnahme ist Sumatriptan-Nasenspray, das bereits ab dem 12. Lebensjahr eingesetzt werden darf. Zur Vorbeugung von Attacken sollte man auf einen ausgeglichenen Lebensstil und einen geregelten Tagesablauf achten. Besonders erfolgreich sind bei Kindern auch Entspannungsmethoden wie die progressive Muskelentspannung nach Jacobson oder Fantasiereisen.

Bei Schwangeren sind die Möglichkeiten der Akuttherapie sehr begrenzt. Triptane und Ergotamin sind bei ihnen kontraindiziert und auch andere Schmerzmittel wie ASS, Ibuprofen oder Naproxen dürfen nur während des 4.–6. Monats eingesetzt werden (Ausnahme: Paracetamol). Bei schwerer Migräne sollten Schwangere daher mit ihrem Arzt über Möglichkeiten der Vorbeugung sprechen.

Rückbildungsphase In ihr nehmen die Kopfschmerzen und die Begleitsymptome langsam ab. Die Betroffenen sind jedoch noch müde und erschöpft und benötigen etwa einen Tag, bis sie sich wieder vollständig erholt haben.

Migräne ist nicht gleich Migräne Die beschriebene klassische Migräne ist nur eine von mehr als 20 Formen der Erkrankung, die man anhand ihrer typischen Symptome unterscheidet. So leiden rund vier von fünf Patienten „nur“ an der gewöhnlichen Migräne, die ohne Auraphase abläuft. Andererseits gibt es auch manchmal Fälle, in denen die Patienten eine Aura haben, ohne dass es je zu Kopfschmerzen kommt. Weitere seltenere Formen sind die hemiplegische Migräne, bei der während der Aura vorübergehend halbseitige Lähmungen auftreten sowie die Basilarismigräne, die durch Schwindel, Tinnitus, Doppeltsehen, Bewegungsstörungen und Taubheitsgefühle während der Aura gekennzeichnet ist. Als Status migränosus bezeichnet man einen Zustand, bei dem ein Migräneanfall direkt in den nächsten übergeht. Schlimmste Komplikation der Erkrankung ist der migranöse Infarkt, ein Schlaganfall, der durch eine mangelhafte Durchblutung des Gehirns während der Auraphase auslöst wird.

Rolle der Trigger Migräne kann durch eine ganze Reihe von Schlüsselreizen („Trigger“) hervorgerufen werden. Diese können individuell sehr verschieden sein und alleine oder erst in Kombination mit anderen zu einer Attacke führen. Häufigste Auslöser sind Stress, unregelmäßiger Biorhythmus mit Schlafstörungen und Umweltfaktoren wie etwa ein Wetterwechsel. Bei Frauen spielen zudem die mit der monatlichen Regel einhergehenden Hormonschwankungen eine wesentliche Rolle. Ebenfalls häufige Trigger sind Alkohol sowie bestimmte Inhaltsstoffe in Nahrungsmitteln wie Schokolade, Käse oder Rotwein. Daneben können auch gefäßerweiternde Medikamente wie etwa Blutdrucksenker oder Präparate gegen erektile Dysfunktion Grund einer Attacke sein. Um herauszufinden, welche Faktoren einen Anfall herbeiführen, sollten die Patienten ein Kopfschmerztagebuch führen, in das sie mögliche Auslöser, Dauer, Schwere und Art der Schmerzen sowie weitere Symptome eintragen. Dies erleichtert es auch dem Arzt, die richtige Diagnose zu stellen und eine entsprechende Therapie einzuleiten.

Schmerzhemmung außer Kontrolle Auch wenn viele Patienten dies oft glauben, sind die oben genannten Auslöser nicht die Ursache der Migräne. Diese beruht auf einer erblichen Veranlagung, was sich auch darin zeigt, dass bestimmte Formen wie die familiär-hemiplegische Migräne gehäuft unter Verwandten auftreten. Die genetischen Veränderungen führen offenbar zu einem Mangel des schmerzdämpfenden Botenstoffs Serotonin im Gehirn. Er sorgt dafür, dass aus den unzähligen im Hirnstamm ankommenden Schmerzreizen die unbedeutenden herausgefiltert werden.

Fehlt Serotonin, gerät die Schmerzhemmung im Gehirn außer Kontrolle, sodass alle Reize aus dem Bereich von Gesicht und Kopf im Hirnstamm als Schmerz wahrgenommen werden. Mit der Zunahme der Schmerzen schüttet der Hirnstamm weitere Botenstoffe (Neuropeptide) aus, die an den Innenwänden der Blutgefäße Entzündungen auslösen. Hierdurch werden die Hirnhäute stärker durchblutet, wobei sich die Blutgefäße dehnen und durchlässig werden. Somit gelangen die Neuropeptide auch ins umliegende Gewebe, wo sie den Schmerz noch weiter anfachen.

Behandlung akuter Attacken Die Therapiemöglichkeiten bei Migräne umfassen sowohl die Behandlung des akuten Anfalls als auch die Vorbeugung der Erkrankung bei schweren Verläufen. Hierzu haben die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) und die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) neue Empfehlungen (www.dmkg.de) herausgegeben.

© Petra Albers / www.Shotshop.com Leichte bis mittelschwere Migräneanfälle können die Patienten häufig selbst mit rezeptfreien Schmerzmitteln behandeln. Empfohlen werden dabei als Mittel der 1. Wahl zwei Tabletten einer Kombination aus Acetylsalicylsäure (ASS, 250–265 mg), Paracetamol (200– 265 mg) und Koffein (50–65 mg). Ebenfalls Mittel der 1. Wahl sind zudem ASS (900–1000 mg), Ibuprofen (400 mg), Paracetamol (1000 mg), Phenazon (1000 mg) sowie auch Naratriptan (2,5 mg) als einziges rezeptfreies Triptan.

Triptane sind Mittel der 1. Wahl bei schweren Migräneattacken. Die sieben heute verfügbaren Substanzen unterscheiden sich in der Schnelligkeit des Wirkeintritts, der Schmerzlinderung, der Wirkdauer und teilweise auch in der Applikationsform, sodass sie sehr individuell einsetzbar sind. Triptane „ersetzen“ das im Gehirn fehlende Serotonin, da sie an die gleichen Bindungsstellen wie der Botenstoff andocken. Somit bewirken sie nicht nur, dass sich die Blutgefäße verengen, sondern blockieren auch die Schmerzleitung im Gehirn und die Ausschüttung der entzündungsfördernden Neuropeptide.

Triptane wirken bei über 80 Prozent der Betroffenen, wobei sie nicht nur die Kopfschmerzen, sondern auch Begleiterscheinungen wie die Übelkeit beseitigen. Zwar können sie eine Aura nicht verhindern, sollten aber möglichst früh danach eingenommen werden. Sprechen Patienten auf ein Triptan nicht an, kann ein anderes dennoch wirksam sein. Ist dies nicht der Fall, bleibt als Alternative das Mutterkorn-Alkaloid Ergotamin, dessen Wirksamkeit jedoch weniger gut belegt ist.

VORSICHT: DAUERMIGRÄNE DURCH MEDIKAMENTE
Auch der langfristige Gebrauch von Schmerzmitteln kann eine chronische Migräne auslösen. Da der Körper irgendwann süchtig nach den Medikamenten wird, reagiert er auf ihr Weglassen mit Entzugserscheinungen – also neuen Kopfschmerzen. Da diese wieder mit Tabletten bekämpft werden, entsteht ein Teufelskreis, den man nur durch einen Entzug unterbrechen kann. Schmerzmittel sollten daher nicht häufiger als an zehn Tagen im Monat und nicht länger als an drei aufeinander folgenden Tagen eingenommen werden.

Patienten, bei denen eine Migräneattacke mit Magen-Darm-Problemen einhergeht, sollten eine Viertelstunde vor dem Schmerzmittel ein Antiemetikum einnehmen. Diese Substanzen machen den Verdauungstrakt wieder beweglich, sodass er die Schmerzmittel rascher aufnehmen kann und verhindern auch, dass sie wieder erbrochen werden. Empfohlen werden hierfür in erster Linie die Wirkstoffe Metoclopramid und Domperidon. Darüber hinaus sind einige der Schmerzmittel auch in Darreichungsformen erhältlich, mit denen man den Magen-Darm-Trakt umgehen kann. So kann etwa Paracetamol auch als Suppositorium angewendet werden, während einige Triptane auch als Nasenspray, Spritze oder Zäpfchen verfügbar sind.

Der Migräne vorbeugen Leiden die Patienten sehr stark unter ihrer Erkrankung, kann eine Migräne-Prophylaxe helfen, die Zahl der Attacken zu verringern. Empfohlen wird dies zum Beispiel für Betroffene, die öfter als dreimal im Monat an Migräne leiden, deren Attacken länger als 72 Stunden dauern oder die nicht auf eine Therapie ansprechen. Als Substanzen der 1. Wahl zur Migräneprophylaxe werden die Betablocker Metoprolol und Propanolol empfohlen. Hierzu zählen auch der Kalziumantagonist Flunarizin sowie die Antiepileptika Topiramat und Valproinsäure („Off-label-Use“!), die eingesetzt werden können, wenn Betablocker nicht wirksam oder nicht anwendbar sind.

Als Substanzen der 2. Wahl gelten u. a. das Antidepressivum Amitryptilin, ASS, Naproxen und Pestwurz. Neben oder zusätzlich zur medikamentösen Vorbeugung können auch spezielle Schmerz- und Stressbewältigungstechniken sehr hilfreich sein, die Zahl der Attacken zu verringern. Empfohlen werden hierzu die progressive Muskelentspannung nach Jacobson, Biofeedback-Verfahren oder kognitive Verhaltenstherapien. Letztere können dazu beitragen, dass Patienten ihre Lebensweise ändern und lernen, besser mit Schmerzen und Schmerz auslösenden Situationen umzugehen. Ebenfalls wirksam ist die Akupunktur, egal ob hierbei die klassische chinesische Methode oder eine Scheinakupunktur zum Einsatz kommt. Hilfreich ist auch regelmäßiger leichter Ausdauersport wie Jogging, Schwimmen oder Rad fahren.

Den vollständigen Artikel finden Sie auch in Die PTA IN DER APOTHEKE 06/10 ab Seite 14.

Dr. Holger Stumpf

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