Überlebenskünstler

Fußpilz und Nagelpilz

Abbildung © Vladislav Gavrilov / www.iStockphoto.com © Vladislav Gavrilov / www.iStockphoto.com

Nagelpilzinfektionen entwickeln sich häufig aus einer unbehandelten Fußpilzerkrankung. Eine gezielte Behandlung gehört in die Hände eines Arztes und gestaltet sich meist schwierig und zeitaufwendig.

Rund ein Drittel aller Erwachsenen sind von Pilzerkrankungen der Füße (Fuß- und/ oder Nagelpilz) betroffen. Brennen und Juckreiz zwischen den Zehen sind meist die ersten Anzeichen einer Fußmykose (Tinea pedis). Klinisch werden drei Erscheinungsformen unterschieden, die die aktuelle Leitlinie „Tinea der freien Haut“ der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft und der Deutschsprachigen Mykologischen Gesellschaft zusammenfasst:

Die interdigitale Form tritt am häufigsten auf und beginnt meist im Raum zwischen der vierten und fünften Zehe. Die Erscheinungen variieren von geringer Rötung und Schuppung bis zu weißen, verquollenen, dicken Epidermislagen und tiefen, schmerzhaften Rhagaden. An den Seitenflächen der Zehen befinden sich oft kleine Bläschen. Diese Form der Fußmykose kann jahrelang unbehandelt und unerkannt fortbestehen und sich auf den übrigen Fuß ausdehnen. Eine bakterielle Begleitflora ist oft für einen unangenehmen Geruch verantwortlich.

Die squamös-hyperkeratotische Form ist an den Fußsohlen lokalisiert und greift langsam auf die Fußkanten und den Fußrücken über (Mokassin-Mykose). Sie beginnt mit einer feinen, trockenen Schuppung, auf leicht bis mäßig stark entzündeter Haut. Im weiteren Verlauf kommt es vor allem an stark belasteten Stellen wie den Fersen zu übermäßiger Verhornung und schmerzhaften Einrissen. Insbesondere die Mokassin-Tinea konnte bei Diabetikern nachgewiesen werden. Sie wird häufig jedoch nicht erkannt und als trockene Haut interpretiert.

Charakteristisch für die vesikulös-dyshidrotische Form sind kleine gruppierte Bläschen, die im Bereich des Fußgewölbes und der Fußkanten sprießen. Infolge der dicken Hornschicht an den Fußsohlen platzen die Bläschen nicht auf, sondern trocknen ein. Betroffene klagen meist über Juckreiz und Spannungsgefühl.

Erreger
Ausgelöst wird die Erkrankung durch Dermatophyten (Fadenpilze), die mit dem bloßen Auge nicht erkennbar sind. Der häufigste Erreger ist Trichophyton rubrum, gefolgt von Trochopyton interdigitale (mentagrophytes). Neben Fadenpilzen können auch Hefepilze (Candida-Arten) und Schimmelpilze als verursachende Erreger mit beteiligt sein. Die Gefahr einer Infektion besteht überall dort, wo viele Menschen – bestenfalls barfuß – laufen. Öffentliche Bäder, Saunen, Fitnesscenter, Hotelzimmer, aber auch ein Besuch im Schuhgeschäft sind typische Infektionsquellen. Die Übertragung erfolgt durch mit Pilzsporen behafteten Hautschuppen, die über den Boden aufgenommen werden.

Dr. Joachim Kresken, Apotheker und Vorsitzender der GD Gesellschaft für Dermopharmazie e.V., erklärt: „Pilze mögen es feucht, warm und dunkel und vermehren sich in diesem Milieu am schnellsten. Daher fühlen sie sich gerade in den Zehenzwischenräumen wohl, denn durch den dort entstehenden Schweiß sind optimale Lebensbedingungen gegeben. Leichtes Spiel haben die Erreger, wenn die Haut durch Wärme und Feuchtigkeit bereits aufgequollen ist. Dermatophyten sind besonders widerstandsfähig und können selbst bei Trockenheit und außerhalb von Lebewesen viele Monate überleben.“

So ist speziell bei Leihschuhen (Bowling-, Ski- oder Schlittschuhe) extreme Vorsicht geboten, da die Pilzsporen hartnäckig und langlebig sind. Zu enge oder schlecht sitzende Schuhe sowie das Tragen von luftdichtem Schuhwerk können außerdem zu einem Wärme- und Feuchtigkeitsstau führen. Erhöhte Ansteckungsgefahr wird auch durch falsche Hautpflege begünstigt. Gelangen die Sporen in die unteren Hautschichten, treten die typischen Symptome einer Pilzinfektion auf: rötliche oder weißliche schuppende Areale, die von quälendem Juckreiz begleitet werden.

Prävention im Haushalt
„Auch in den eigenen vier Wänden ist eine gründliche Fußreinigung ein Muss. Dazu gehören nach dem Duschen oder Baden auch das Trocknen der Zehenzwischenräume und das tägliche Wechseln der Strümpfe. Die bloße Anwesenheit von Pilzen führt nicht zwangsläufig zu einer Infektion, denn normalerweise wehrt das menschliche Immunsystem die vorhandenen Erreger ab. Sind jedoch die Haut, die Nägel oder die Nagelhaut verletzt, besteht erhöhte Ansteckungsgefahr“, beschreibt Dr. Kresken. Ist ein Familienmitglied von Tinea pedis betroffen, ist eine sorgfältige Beobachtung der Füße und Nägel ratsam.

Bei Unsicherheiten oder Veränderungen der Füße und Nägel ist der Rat des Experten gefragt. „Insbesondere beim squamösvesikulösen Typ der Tinea pedis sollte immer ein Hautarzt zu Rate gezogen werden. Gegen die Selbstmedikation bei der interdigitaler Form des Fußpilzes ist hingegen nichts einzuwenden, weil für deren Behandlung hochwirksame, rezeptfreie Präparate zur Verfügung stehen, die ein rasches Ansprechen erwarten lassen“, erklärt Kresken. Zu den topischen Darreichungsformen zählen Sprays, Cremes, Lösungen, Puder und Gele. Die meisten Medikamente enthalten Wirkstoffe aus den Klassen der Azole (z.B. Clotrimazol, Bifonazol, Miconazol) und der Allylamine wie Terbinafin.

Im Beratungsgespräch ist es wichtig, den Kunden aus der Vielzahl der angebotenen Arzneimittel ein leicht zu handhabendes Präparat zu empfehlen und die Behandlungsdauer zu kommunizieren. Denn auch nach Abklingen der Symptome wie Rötung, Brennen und Juckreiz sind die Erreger in den meisten Fällen noch nicht vollständig eliminiert. Eine hohe Rezidivrate ist oft die Folge. Kresken stellt heraus: „Im Gegensatz zu den Azolen wirkt Terbinafin sicher fungizid, das heißt, die Erreger werden durch die Behandlung abgetötet. Studien belegen zudem, dass der Wirkstoff im Sinne einer Depotwirkung bis zu zwei Wochen in fungiziden Konzentrationen in der Haut vorhanden bleibt. Dies ist der Grund dafür, warum eine spezielle einprozentige Lösung des Wirkstoffs nur ein einziges Mal angewendet werden muss. Auch Azole sind hochwirksam, allerdings ist die Patienten-Compliance wegen der notwendigen drei- bis vierwöchigen Anwendungszeit hier nicht selten ein Problem.“

Vom Fuß- zum Nagelpilz
Die Tinea pedis kann Ausgangspunkt für Mykosen anderer Lokalisationen sein. Wird eine Fußmykose nicht rechtzeitig mit geeigneten Mitteln behandelt, kann sie sich auf den gesamten Vorderfuß und ebenso auf andere Körperstellen ausbreiten. Wird auch das Nagelgewebe befallen, kann dies zur Onychomykose (onyx = Nagel, mykos = Pilz) führen, deren Behandlung meist mit sehr viel Mühe und Geduld verbunden ist. Erste alarmierende Anzeichen sind verfärbte Nagelplatten, brüchige oder unnatürlich dicke Nägel. Wird der Nagel dann nicht behandelt, droht die völlige Zerstörung – die Folgen können Schmerzen und Gehbeschwerden sein.

Fußmykosen machen es auch anderen Krankheitserregern leichter, die Haut zu befallen und in die Blutbahn einzudringen. So ist heute bekannt, dass unter anderem die Wundrose (Erysipel) durch Fuß- und Nagelpilz gefördert wird. Da die Onychomykose ebenfalls durch Dermatophyten – und zwar im Regelfall durch die gleichen Erreger wie die Tinea pedis – ausgelöst wird, bezeichnet man sie auch als Tinea unguium. Mit zunehmendem Alter nehmen Tinea pedis sowie Tinea unguium zu, Kinder und Jugendliche sind nur selten betroffen.

Angesichts des engen Zusammenhangs zwischen dem Auftreten von Fußmykosen (speziell interdigitaler Typ) und einer Onychomykose verwundert es nicht, dass beide Erkrankungen durch gleichartige Einflussgrößen begünstigt werden. Zu nennen sind vor allem familiäre Prädisposition und Fußfehlstellungen. Diabetiker sowie Patienten mit Durchblutungsstörungen oder geschwächtem Immunsystem zählen des Weiteren zu den Risikogruppen. Ohne dass der Grund dafür bekannt ist, kommen Onychomykosen bei Männern häufiger vor als bei Frauen.

Der Vorsitzende der Gesellschaft für Dermopharmazie rät: „Hohe Sensibilität für Fußhygiene ist gerade bei den Risikogruppen gefordert, denn so kann einer Fußpilzinfektion deutlich vorgebeugt werden. So sollte etwa das Tragen von Badeschuhen in Schwimmbädern eine Selbstverständlichkeit sein. Bei Juckreiz an den Füßen beziehungsweise geringsten Veränderungen der Nägel ist ein Hautarztbesuch ratsam. Je länger mit der Behandlung einer Onychomykose gewartet wird, desto unwahrscheinlicher ist es, dass die Therapie erfolgreich verläuft.“

Onychomykose-Therapie
Anders als bei der Tinea pedis kommt die Selbstmedikation bei der Onychomykose in der Regel nicht in Betracht, da die Behandlung hier meist langwierig und aufwendig ist. Die PTA sollten Kunden bei der Beratung auf die Notwendigkeit der Diagnosesicherung hinweisen, die klinisch allerdings nur orientierend möglich ist. Die labormedizinische Diagnostik gründet daher seit langem auf zwei Säulen, einer unsicheren und einer sicheren.

Beratungstipps zur Fußpilzprophylaxe:
- Füße täglich gründlich waschen und abtrocknen – für Zehenzwischenräume gegebenenfalls einen
Föhn einsetzen.
- Milde Hautreinigungsmittel verwenden, die den Säureschutzmantel der Haut nicht angreifen.
- Für Schuhe und Socken gilt: generell atmungsaktives Material tragen (z. B. Leder, Baumwolle).
Kunstfasern bringen die Füße schneller ins Schwitzen.
- Auf bequemes Schuhwerk achten. Enge oder schlecht sitzende Schuhe (z. B. High Heels) können
durch das Quetschen der Füße kleine Verletzungen (Mikrotraumen) verursachen, die Pilzsporen
leichter eindringen lassen.
- Sport- und Arbeitsschuhe sollten immer gut gelüftet werden, um einen Wärme- und
Feuchtigkeitsstau im Schuhinneren zu vermeiden.
- Socken täglich wechseln. Nach dem Tragen mit Vollwaschmittel und bei mindestens 60 Grad
waschen, um mögliche Pilzsporen abzutöten.
- In öffentlichen Bädern, Saunen, Fitnesscentern oder in Turnhallen immer Bade- oder Hallenschuhe
tragen – barfuß laufen ist tabu.
- Ab und zu sollten die Füße mit einer Pflegecreme behandelt werden, um trockene rissige Haut zu
vermeiden, die Pilzzellen eine größere Angriffsfläche bietet.
- Füße benötigen Luft – daher im Sommer oder in den eigenen vier Wänden auf Schuhe verzichten
oder offene Schuhe tragen.

Nach einer ersten mikroskopischen Untersuchung von Haut- beziehungsweise Nagelteilen kann nur das Anlegen einer Pilzkultur den Erreger sicher bestimmen. Die Diagnostik kann somit mehrer Wochen in Anspruch nehmen. Ziel ist es, das Wachstum der Pilze und die Überdauerung der Sporen zu unterbinden und im gesamten Nagel abzutöten. Mit einer topischen Therapie können zum Beispiel wirkstoffhaltige Nagellacke direkt auf den Nagel aufgetragen werden. Bei systemischen Therapien hingegen wirken oral eingenommene Tabletten über den ganzen Körper.

Zur topischen Therapie stehen in Deutschland drei zugelassene Präparategruppen zur Verfügung: Amorolfin-Nagellack, Ciclopirox-Nagellacke sowie Bifonazol-Harnstoff. Bei den Nagellacken kann zwischen wasserlöslichen und wasserunlöslichen unterschieden werden. Vorteil beim wasserlöslichen Lack ist, dass zum Entfernen keine Feilen oder aggressiven Nagellackentferner mehr einge-setzt werden müssen. Eine alleinige systemische Therapie hat erfahrungsgemäß eine Versagerquote von circa 40 Prozent. Deshalb empfiehlt der Arzt bei einer schwierigen Nagelpilzerkrankung, weit fortgeschrittenem Pilzbefall oder sogar schon betroffener Nagelbildungszone häufig eine Kombination aus örtlicher und systemischer Therapie.

Aufgrund des langatmigen Nagelwachstums müssen für die Behandlung mehrere Monate – vier bis sechs bei Finger- und neun bis zwölf bei Fußnägeln – eingeplant sowie geduldige Anforderungen an die Patienten gestellt werden. Wenn bereits mehr als 50 Prozent des Nagels befallen sind, ist eine systemische Therapie zu erwägen. Dafür kommen in Deutschland vier Wirkstoffe in Betracht: Terbinafin, Itraconazol, Griseofulvin und Fluconazol. Studien zeigen, dass mit Terbinafin die höchsten Heilungsraten (circa 70 Prozent) erzielt werden.

DIESE UND WEITERE INFORMATIONEN IM INTERNET UNTER:
www.gd-online.de
Offizielles Portal der GD Gesellschaft für Dermopharmazie e.V.
www.hautapotheke.de
Netzwerk der GD: Vereinigung öffentlicher Apotheken aus ganz Deutschland, die mit Hautärzten zusammenarbeiten und sich in vielfältiger Weise für Menschen mit Hautproblemen einsetzen.
www.leitlinien.net
Wissenschaftlich begründete Leitlinien für Diagnostik und Therapie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. – AWMF.
www.institut-fuer-pilzkrankheiten.de
Institut für Pilzkrankheiten und Mikrobiologie (Berlin) unter der Leitung von Prof. Dr. med. habil. Hans-Jürgen Tietz.

Weitere Studien verdeutlichen, dass sich die Heilungsrate von systemisch verabreichtem Terbinafin durch die kombinierte Anwendung von Amorolfin-Nagellack erhöhen lässt. „Wenn der Kunde vom Arzt ein Tabletten- oder Kapselpräparat zur Behandlung von Nagelpilz verordnet bekommt, kann die PTA auf die höheren Heilungsraten der Kombinationstherapie hinweisen und zusätzlich Amorolfin- Nagellack empfehlen. Ist der Kunde gleichzeitig von Fuß- und Nagelpilz betroffen ist, sollte die PTA außerdem ein Präparat zur Fußpilzbehandlung empfehlen.

In der kalten Jahreszeit ist etwa eine Fußpilzcreme ratsam, damit die ohnehin trockene Haut nicht noch weiter austrocknet. Im Sommer hingegen sind Lösungen oder Sprays von Vorteil. Bei richtiger Anwendung wird der Fußpilz sicherlich schnell abklingen – beim Nagelpilz ist dagegen Geduld der Kunden gefordert“, unterstreicht Kresken.

Den vollständigen Artikel finden Sie auch in Die PTA IN DER APOTHEKE 03/10 ab Seite 14.

Kirstin Engelbracht, k.engelbracht@uzv.de

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