Zu viel Fett schadet

Leber & Galle

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Eine erhöhte Zufuhr an Nahrungsfetten belastet die Leber so sehr, dass sie sich langfristig sogar entzünden kann. Aber auch Gallensteine können die Folge sein.

Die häufigsten Leberveränderungen in der westlichen Welt sind mittlerweile die nicht alkoholischen Fettlebererkrankungen (NAFLD; „non-alcoholic fatty liver diseases“), deren gemeinsames Merkmal die vermehrte Fettspeicherung in der Leber ist. Zu diesen Erkrankungen zählen neben der „blanden“ Steatose (Fettleber, NAFL, „non-alcoholic fatty liver“) die bereits mit einer Entzündung einhergehende Fettleber (Fettleberhepatitis, NASH, „non-alcoholic steatohepatitis“), ferner im Krankheitsverlauf die Fibrose der Fettleber sowie die Leberzirrhose.

Ursachen Stoffwechselveränderungen, die zu einer NAFLD und damit zur NASH führen können, sind der Typ-2-Diabetes, die chronische Hepatitis C, das Polyzystische Ovarsyndrom (PCOS) sowie das metabolische Syndrom. Letzteres liegt vor, wenn mindestens zwei der folgenden Veränderungen vorhanden sind:

Abdominale Adipositas (Taillenumfang bei Männern > 102 cm, bei Frauen > 88 cm)
Triglyzeride ≥ 150 mg/dl k HDL < 40 mg/dl bei Männern, < 50 mg/dl bei Frauen
Blutdruck ≥ 130/85 mmHg k Nüchtern-Blutzucker ≥ 110 mg/dl

Experten bezeichnen die NASH daher bereits als „hepatische Manifestationsform“ des metabolischen Syndroms. Insbesondere das Vorliegen von Insulinresistenz und Adipositas, aber auch übersteigerte Zufuhr von Kohlenhydraten (auch Fruktose!) und Fetten in der Nahrung werden dafür verantwortlich gemacht, dass die Leber vermehrt Triglyzeride in ihren Zellen speichert; es kommt zu einem Ungleichgewicht zwischen der Fettzufuhr aus den Speichern, Neubildung und Abbau in der Leber sowie dem Abtransport.

Besonders das Nahrungsfett spielt hier eine entscheidende Rolle: Studien zeigen, dass dieses zunächst in der Leber gespeichert wird und nur 20 bis 30 Prozent davon innerhalb von sechs Stunden wieder abtransportiert werden – Adipöse speichern sogar die dreifache Menge. Da die Leber das größte Stoffwechselorgan ist, sollte eine NAFLD nie isoliert betrachtet oder in ihren Auswirkungen verharmlost werden.

Als weitere Risikofaktoren sind oft auch eine Schilddrüsenunterfunktion, ein schweres obstruktives Schlaf-Apnoe-Syndrom, vollständige parenterale Ernährung oder Magen-Darm-chirurgische Eingriffe (zum Beispiel eine ausgedehnte Dünndarmresektion oder Gastroplastik) für die NAFLD verantwortlich. Steatohepatische Reaktionen können aber auch durch Toxine oder durch Medikamente entstehen, zum Beispiel durch:

Amiodaron
Glukokortikoide
Nifedipin
Trimethoprim/Sulfamethoxazol
Tamoxifen
Synthetische Estrogene
Hochaktive antiretrovirale Therapie (HAART)
Isoniazid
Chloroquin
Irinotecan
Oxaliplatin

Prognose der NAFLD Die reine Fettleber (NAFL), die allen NAFLD gemeinsam ist, fällt zunächst nur im Ultraschall auf. Sie findet sich bei etwa 15 bis 30 Prozent der Allgemeinbevölkerung und bei 75 Prozent der Typ-2-Diabetiker und Adipösen. Dabei kann das Gewicht der Leber von normalerweise anderthalb bis auf fünf Kilogramm zunehmen. Bei etwa 10 bis 30 Prozent der Betroffenen geht die NAFL in eine NASH über und kann sich zudem durch Schmerzen im rechten Oberbauch, Müdigkeit, Völlegefühl, aber auch durch Übelkeit oder Erbrechen bemerkbar machen.

NÜTZLICHE INFOSEITEN FÜR SIE UND IHRE KUNDEN:

www.gastro-liga.de
Deutsche Gesellschaft zur Bekämpfung der Krankheiten von Magen, Darm und Leber sowie von Störungen des Stoffwechsels und der Ernährung. Die Homepage bietet aktuelle Informationen über die Verdauungsorgane, über ihre Erkrankungen, über Vorbeugungsmaßnahmen sowie Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten, ferner Online-Sprechstunden für Betroffene und Ratgeber zum Download.

www.leberhilfe.org
Die Deutsche Leberhilfe e.V. bietet Informationen für Patienten und ihre Angehörigen, aber auch für Ärzte, Journalisten und jeden, der sich allgemein für das Thema „Leberkrankheiten” interessiert – inklusive Online-Tests sowie Adressen von Selbsthilfegruppen.

www.internisten-im-netz.de
Das Patientenportal des Berufsverbandes Deutscher Internisten bietet umfangreiches Infomaterial rund im alle internistischen Erkrankungen.

www.bag-leber.de
Die BundesArbeitsGemeinschaft Leber ist eine Arbeitsgemeinschaft von Verbänden, Vereinen, und Selbsthilfegruppen, die sich mit den Erkrankungen der Leber auseinandersetzt.

Die NASH ist deswegen problematisch, da sich durch den Entzündungsprozess auch bereits erhöhte Leberwerte bei einer Blutuntersuchung feststellen lassen. Besonders ein Anstieg der beiden Transaminasen ALT (Alanin-Aminotransferase oder GPT für Glutamat-Pyruvat-Transaminase) und AST (Aspartat-Aminotransferase oder GOT für Glutamat-Oxalacetat-Transaminase) zeigt deutlich, dass eine Schädigung der Leberzellen vorliegt.

Schreitet die Entzündung der Leber voran, kann sich daraus eine Leberfibrose oder sogar -zirrhose entwickeln – was bei circa einem Drittel der NASH-Patienten der Fall ist. Da die Steatose selbst ein Risikofaktor für die Entstehung eines hepatozellulären Karzinoms ist, kann sich selten auch Krebs entwickeln. Um eine NAFLD sicher nachzuweisen, ist eine Leberbiopsie angezeigt.

Behandlung Die Therapieempfehlung bei den NAFLD besteht vorrangig in einer Änderung des Lebensstils, der zur oben genannten Risikofaktoren geführt hat. Langsame und moderate Gewichtsabnahme, energie- und fettreduziertes, ballaststoffreiches Essen, mehr Bewegung und Blutzuckerkontrolle stehen hier an erster Stelle, um die Insulinresistenz und das Übergewicht in den Griff zu bekommen. Vor zu schneller Gewichtsreduktion sei gewarnt, da diese bei der NASH sogar zu einer Verschlechterung führen kann.

Medikamentös gibt es noch kein Patentrezept, die Studienlage ist oft widersprüchlich. Da viele der Betroffenen unter einer Insulinresistenz bzw. einem Typ-2-Diabetes leiden, kann der Arzt individuell eine Therapie mit Insulinsensitizern wie Glitazonen oder Metformin empfehlen. Um den bei der Leberentzündung beteiligten oxidativen Stress zu reduzieren, können Versuche mit Antioxidanzien wie Vitamin C und/oder E ebenfalls im Einzelfall erfolgversprechend sein. Als PTA können Sie Ihre betroffenen Kunden daher ermutigen, einen Anfang zur „Lifestyle-Änderung“ zu wagen, denn alles ist besser als nichts zu tun.

Dies untermauert eine australische Studie, die untersuchte, ob auch schon leichte Änderungen im Alltag zu einer Verbesserung der NAFLD beitragen können. Bei denjenigen der adipösen Teilnehmer mit NAFLD, die Ernährungs- und Bewegungstipps zur Gewichtsabnahme erhielten und auch umsetzten, reduzierte sich innerhalb von zehn Wochen Körpergewicht, Bauchumfang, Leberwerte, Blutfette und Insulin. Die Forscher betonen daher, dass bereits kleine Veränderungen des Lebensstils in kurzer Zeit Erfolge bringen können, die einer Verschlimmerung der NAFLD entgegenwirken. Ist die Adipositas allerdings sehr ausgeprägt (Body Mass Index über 50 kg/m2), sind operative Maßnahmen wie ein Magen-Bypass in Erwägung zu ziehen.

Gallensteine Der medizinische Fachbegriff Cholelithiasis umfasst sowohl Steine in der Gallenblase (Cholezystolithiasis) als auch im Gallengang (Choledocholithiasis). Die Galle selbst besteht zu 80 Prozent aus Wasser, ferner aus Gallensäuren, Cholesterin, Elektrolyten, Lezithin und Bilirubin. Aufgrund des pHWertes liegen die Gallensäuren, die die Leber aus Cholesterin herstellt, allerdings nicht in freier Form vor, sondern zumeist als Salze.

Etwa 70 Milliliter Gallenflüssigkeit werden pro Tag von den Leberzellen in die sich zwischen ihnen befindlichen Gallekanälchen abgegeben. Diese schließen sich zu Gallengängen zusammen, die in den Lebergallengang (Ductis hepaticus communis) münden. Außerhalb der Leber geht von diesem der Gallenblasengang (Ductus cysticus) ab zur Gallenblase, die etwa 30 bis 75 Milliliter der Gallenflüssigkeit speichern kann. Beide Gänge zusammen bilden dann den Hauptgallengang (Ductus choledochus), der schließlich im Dünndarm endet. Dort sind die Gallensalze zusammen mit den Lipasen an der Fettverdauung beteiligt, das heißt, sie sorgen für die Lösbarkeit der Nahrungsfette, damit diese – insbesondere die langkettigen Fettsäuren – im mittleren Dünndarmabschnitt (Jejunum) resorbiert werden.

Dagegen gelangen die nun freigewordenen Gallensalze noch ein Stück weiter in den letzten Dünndarmbereich, das terminale Ileum. Nur 0,6 Gramm Gallensalze werden dann mit dem Stuhl ausgeschieden, der größte Teil wird im Ileum, dem letzten Dünndarmabschnitt, wieder aufgenommen und zurück zur Leber transportiert („enterohepatischer Kreislauf “). Dieser Kreislauf wird circa sechs- bis zehnmal pro Tag absolviert, da die tägliche Fettresorption im Darm insgesamt 20 bis 30 Gramm Gallensalze benötigt. Der gesamte Gallensalzbestand macht etwa zwei bis vier Gramm aus.

Kommt es zu einem Ungleichgewicht der einzelnen Substanzen in der Gallenflüssigkeit, können sich Kristalle bilden, was letztlich zur Steinbildung führt. Unterschieden werden hierbei drei Arten: Zu 90 Prozent entstehen Cholesterin- oder Pigmentsteine, in geringerem Ausmaß bilden sich Kombinationssteine aus Cholesterin und Bilirubin. Pigmentsteine sind zumeist aus Kalzium und Bilirubin zusammengesetzt. Fast alle Steine entstehen in der Gallenblase und wandern von dort aus in den Gallengang.

Wer ist gefährdet? Als Risikofaktoren für Gallensteine gelten Übergewicht, Insulinresistenz, Diabetes Mellitus, Schwangerschaft, Estrogentherapie, Dyslipidämie, Leberzirrhose, Dünndarmerkrankungen, cholesterinreiche und ballaststoffarme Ernährung, Mangel an Gallensäuren, Überschuss an Bilirubin, vollständige parenterale Ernährung sowie Mangel an Bewegung.

Auch das Geschlecht spielt eine Rolle: Frauen sind viermal häufiger von Gallensteinen betroffen als Männer. Im Umkehrschluss sinkt daher das Risiko für Gallensteine bei Normalgewicht, ausreichender körperlicher Aktivität, ballaststoffreicher Ernährung mit wenig Fett, Zucker und Alkohol. Allerdings wirken sich auch hier radikale Hungerkuren zur Gewichtsabnahme negativ aus, indem sie die Gallensteinbildung sogar noch fördern.

50 bis 70 Prozent der Betroffenen merken nichts von ihren Steinen, erst im Ultraschall werden diese festgestellt. Bei einer akuten Gallenkolik sind die Schmerzen aber sehr stark, zudem kommen oft Übelkeit und Erbrechen, vor allem nach dem Essen, hinzu. Die Koliken können bis zu drei bis vier Stunden andauern, die Schmerzen machen sich auch im Rücken oder in der rechten Schulter bemerkbar. Abhilfe schaffen dann Spasmolytika. Da sich allerdings bei der Hälfte der Betroffenen eine weitere Gallenkolik innerhalb eines Jahres ereignet, wird oft zur Operation geraten – gerade, da die Steine die Gallengänge so blockieren können, dass zudem Entzündungen entstehen.

Dabei sind nicht nur die Gallenblase und die Gallengänge betroffen: Versperrt ein Stein im Hauptgallengang die Mündung in den Dünndarm, kann es dort auch zur Blockade des Bauchspeicheldrüsenganges kommen, sodass eine Pankreatitis die Folge sein kann. Sind daher erstmals Gallenkoliken aufgetreten, sollte der Betroffene sich ärztlich untersuchen lassen. Im Ultraschallbild sind Gallensteine erkennbar, ferner, ob bereits eine Entzündung vorliegt. Mittels spezieller Endoskopietechnik können auch Steine in den Gallenwegen nachgewiesen werden.

Therapie bei Gallensteinleiden Die operative Entfernung der Gallenblase (Cholezystektomie) ist das Mittel der Wahl, wenn bereits Schmerzen aufgetreten und die Steine dort nachweisbar sind. Da sie allein als Speicher für die Galle dient, aber immer genügend dieser Flüssigkeit von der Leber produziert und in die Gallengänge abgegeben wird, lässt es sich auch ohne sie gut leben – allerdings ist zukünftig eine fettreiche Ernährung zu vermeiden.

Liegen die Steine in den Gallengängen, sollten sie auch ohne Beschwerden entfernt – meist endoskopisch – werden, da ansonsten Blockaden drohen. Sind Cholesterinsteine vorhanden, kann eine Therapie mit Ursodeoxycholsäure, eventuell zusammen mit Chenodeoxycholsäure in Erwägung gezogen werden. Allerdings dauert die Auflösung der Steine (Litholyse) oft bis zu sechs Monaten, zudem können neue Steine dazukommen.

GEFÄHRLICHE FRUKTOSE?
Ein erhöhter Verzehr von Softdrinks mit Fruktose(sirup) gilt heute als Risikofaktor nicht nur für Adipositas, sondern auch für die Entwicklung einer Fettleber. Zwar wird dieser Zucker insulinunabhängig verstoffwechselt, der Körper ist jedoch nicht auf die Mengen eingerichtet, die heute durch Lebensmittel zugeführt werden. Folge: Da Fruktose nicht gespeichert werden kann, dient sie bei massiver Zufuhr direkt zur Neusynthese von Körperfett. Wichtig: Fruktosehaltiges Obst und Gemüse kann weiterhin in normalen Mengen verzehrt werden – allein der vermehrte Konsum von Softdrinks und anderen mit Fruktose gesüßten Nahrungsmitteln sollte vermieden werden.

Exkurs: Erhöhte Leberwerte „Meine Leberwerte sind erhöht“ – oft machen Kunden diese Aussage, aber welcher dieser Blutwerte ist damit gemeint? Üblicherweise bestimmt der Arzt im Rahmen der Routinediagnostik die vier Basiswerte

Alkalische Phosphatase (AP)
Gamma-Glutamyl-Transferase (Gamma-GT, GGT)
Aspartat-Aminotransferase (AST oder GOT für Glutamat-Oxalacetat-Transaminase)
Alanin-Aminotransferase (ALT oder GPT für Glutamat-Pyruvat-Transaminase)

All diese Parameter dienen der Beurteilung der Funktionstüchtigkeit der Leber und der Gallenwege. Dabei können einzelne Werte mal erhöht sein, ohne dass dies pathologischer Natur sein muss – hier ist in einigem zeitlichen Abstand eine zweite Blutentnahme angezeigt. Zudem sollten die Leberwerte immer im Zusammenhang mit den geschilderten Symptomen und/oder anderen Untersuchungsergebnissen wie zum Beispiel Ultraschall gedeutet werden.

© Tobias Lauchenauer / www.iStockphoto.com Trotzdem können von bestimmten Konstellationen dieser Werte Rückschlüsse auf bestimmte Krankheiten gezogen werden. Sind AST und ALT erhöht, kann dies von Zellschädigungen stammen. Beide Enzyme entstehen beim normalen Abbau der Leberzellen. Besteht allerdings eine Schädigung durch Alkohol, Arzneimittel oder liegt eine Entzündung (Hepatitis oder Cholezystitis) vor, werden beide Enzyme vermehrt freigesetzt.

Als Faustregel gilt, dass bei jeder ALT-Erhöhung kontrolliert werden muss, ob sich dahinter eine Hepatitis B oder C verbirgt. Die AST zeigt dagegen nicht nur leberspezifische Erkrankungen an, sondern ist auch bei muskulären oder nach exzessivem Sport erhöht – aber auch in Folge von Alkoholabusus. Liegt eine isolierte Erhöhung der GGT vor, könnte die Leber durch Toxine oder einen Tumor angegriffen sein. Das Enzym steigt durch eine vermehrte Produktion an, wie sie aber auch durch alkoholinduzierte Schädigungen oder bei einer Fettleber vorkommt. Ist dagegen der Abfluss der Gallenflüssigkeit gestört, ist zumeist die AP erhöht.

Den vollständigen Artikel finden Sie auch in Die PTA IN DER APOTHEKE 06/10 ab Seite 52.

Dr. Petra Kreuter

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