Schilddrüse

Schilddrüsen-Funktionsstörungen in der Schwangerschaft

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Werdende Mütter erfahren viele hormonelle Veränderungen, auch ihre Schilddrüse passt sich an die neue Situation an. Treten hier Probleme auf, kann es für das Kind gefährlich werden.

Das schmetterlingsförmige Organ, das am Hals unterhalb des Kehlkopfes und vor der Luftröhre liegt, steht laut Experten dem Herzen in seiner Wichtigkeit nicht nach. Dies ist nicht untertrieben, beeinflussen doch seine beiden Hormone Tetrajodthyronin (Thyroxin, T4) und Trijodthyronin (T3) sowohl Energiehaushalt, Knochenbildung, Gehirnreifung und Wachstum als auch das psychische Wohlbefinden.

Baustein der Schilddrüsenhormone ist das essenzielle Spurenelement Jod. Leiden Frauen unter Funktionsstörungen der Schilddrüse, können sie Schwierigkeiten haben, schwanger zu werden. So zeigt eine Studie beispielsweise, dass im Vergleich zu knapp vier Prozent der gesunden Kontrollpatientinnen bei fast 14 Prozent der untersuchten infertilen Teilnehmerinnen eine subklinische Hypothyreose vorlag. Die freien T3- und T4-Serumwerte sind dabei noch im Normalbereich, nur das TSH (Thyreoidea-stimulierendes Hormon) ist erhöht. Nach Thyroxin-Gabe stieg die Schwangerschaftsrate auf 44 Prozent. Gerade Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch sollten daher ihre Schilddrüse ärztlich untersuchen lassen. Ist eine Schwangerschaft bereits eingetreten, können sich Störungen der Schilddrüse nicht nur auf die Mutter, sondern auch auf den Feten auswirken.

Physiologie Die Schilddrüse ist in einen Regelkreis eingebunden. Das TRH (Thyreotropin-Releasing-Hormon) aus dem Hypothalamus steuert in der Hypophyse die Bildung des TSH, welches dann die Schilddrüse zur Produktion von T3 und T4 anregt. Sinkt deren Konzentration im Blut, steigt das TSH, damit die Schilddrüse wieder mehr Hormone herstellt. Fast das gesamte T3 und T4 ist im Blut an das TGB (Thyroxin-bindendes Globulin) gebunden.

In der Schwangerschaft passiert nun folgendes: Im ersten Drittel erhöht sich die Konzentration von HCG (Humanes Choriongonadotropin), die freien Hormone fT3 und fT4 steigen leicht an, das TSH fällt leicht dagegen leicht ab, in den späteren Monaten steigt es dann wieder. Zusätzlich findet eine östrogenbedingte Zunahme des TGB statt – hier müssen nun fT3 und fT4 „nachgelegt“ werden, damit der Pegel im Blut konstant bleibt.

Struma und Jodzufuhr Bei fast allen Schwangeren kommt es daher zu einer Vergrößerung der Schilddrüse, die, wenn sie 18 Milliliter übersteigt, als Struma (Kropf) bezeichnet wird. Häufigste Ursache ist neben dem Vorliegen einer Autoimmunerkrankung ein Mangel an Jod, da der Bedarf insbesondere durch die bis zu 50 Prozent gesteigerte Hormonsynthese in der Schilddrüse und auch durch eine erhöhte Ausscheidung über die Nieren steigt. Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung e.V. empfiehlt Schwangeren daher eine tägliche Zufuhr von 230 Mikrogramm Jod – etwa 50 Mikrogramm benötigt allein der Fetus ab der 10. bis 12. Woche, da dann seine Schilddrüse die Arbeit aufnimmt, das fetale TSH wird etwa ab der 19. Schwangerschaftswoche aktiv.

Ohne ausreichendes Jod im mütterlichen Kreislauf, das über die Plazenta zum Fetus kommt, kann dieser keine Schilddrüsenhormone bilden; die mütterlichen sind kaum plazentagängig. Bereits ein leichter Jodmangel bei Müttern führt Studien zufolge zu leichten bis mäßig neuropsychointellektuellen Defiziten bei Kindern, da die fetale Hirnentwicklung auf eine aus reichende Konzentration von Schilddrüsenhormonen angewiesen zu sein scheint. Bei Schluckbeschwerden oder sichtbarer Vergrößerung des Halses sollte die Schwangere daher einen Arzt aufsuchen, der mittels Ultraschalluntersuchung das genaue Volumen der Schilddrüse bestimmt.

Labordiagnostik Liegt keine familiäre Besonderheit vor, wird zusätzlich zum Ultraschall zumeist nur das TSH bei Schwangeren untersucht. Da dieses Hormon aber gerade zu Beginn oftmals nicht aussagekräftig (da erniedrigt) ist, sollten fT3 und fT4 bestimmt werden.

Zum Nachweis einer Autoimmunerkrankung der Schilddrüse (Autoimmunthyreoiditis) eignen sich:

TPO-AK (Thyreoidale-Peroxidase- Antikörper): ca. 80 Prozent bei Morbus Hashimoto, seltener bei Morbus Basedow;
Tg-AK (Thyreoglobulin-Antikörper): ca. 80 Prozent bei Morbus Hashimoto, ca. 30 Prozent bei Morbus Basedow;
TRAK (TSH-Rezeptor-Antikörper): aktivierender Typ = ca. 90 Prozent bei Morbus Basedow, blockierender Typ = ca. 10 Prozent bei Morbus Hashimoto.

Während eine Feinnadelpunktion in der Schwangerschaft zur Abklärung bestimmter Schilddrüsenknoten möglich ist, ist eine Szintigraphie kontraindiziert.

Hypothyreose Wird eine Struma nicht rechtzeitig erkannt oder besser verhindert, kann sich eine Unterfunktion der Schilddrüse einstellen. Wie bereits erwähnt, steckt vielfach eine Autoimmunthyreoiditis vom Typ Hashimoto dahinter. Bei dieser chronischen Entzündung wird die Schilddrüse langfristig zerstört. Im Blut können typische Antikörper nachgewiesen werden, im Ultraschall findet sich eine inhomogene und echoarme Struktur. Bis zu zehn Prozent aller Schwangeren weisen Antikörper auf, aber nicht bei jeder zeigen sich Unterfunktionssymptome wie Müdigkeit, Frieren, Haarausfall, Bradykardie, Gewichtszunahme. Da gerade Letzteres bei Schwangeren normal ist, plädieren Experten für eine routinemäßige Überprüfung der Schilddrüsenhormone vor und während der Schwangerschaft. Eine unbehandelte Hypothyreose (TSH über, fT3 und fT4 unterhalb der Norm) der Mutter bedeutet nämlich aktuellen Daten zufolge ein erhöhtes Risiko für Gestationshochdruck.

Auch das ungeborene Kind ist betroffen: Die Rate der Fehl- und Frühgeburten sowie die der Todesfälle rund um die Geburt steigt, die Neugeborenen wiegen zu wenig. Zudem beeinflusst schon eine subklinische Hypothyreose in der Frühschwangerschaft die fetale Gehirnentwicklung. Die Antikörper selbst bereiten ebenfalls Probleme, da diese das Risiko für eine Fehlgeburt erhöhen. Therapiert werden Schwangere, die eine Unterfunktion aufweisen, mit L-Thyroxin. Denjenigen Frauen, die bereits vor Eintritt der Schwangerschaft das Medikament genommen haben, wird geraten, sofort bei positivem Schwangerschaftsnachweis die Dosis um 20 bis 30 Prozent zu steigern, um den beschriebenen Mehrbedarf an Hormonen zu kompensieren.

Im Verlauf der neun Monate benötigen viele Schwangere um bis zu 50 Prozent mehr – diese Erhöhungen sollten aber immer in ärztlicher Absprache und auf Basis von regelmäßigen Blutuntersuchungen (alle 30 bis 40 Tage) erfolgen. Diskutiert wird die Gabe von Jod bei einer Schwangeren mit Hashimoto Thyreoiditis, da das Spurenelement in höheren Dosen den Autoimmunprozess „anheizen“ kann. Wenn keine nachgewiesene Hyperthyreose (Überfunktion) vorliegt, sollte auch hier Jod zugeführt werden, um die fetale Versorgung sicher zu stellen – insbesondere, wenn die Mutter keine jodhaltigen Lebensmittel wie Milchprodukte, Fisch oder jodiertes Salz zu sich nimmt. Auch hier muss sich die Schwangere mit dem behandelnden Arzt beraten, ob eine Supplementierung von 50 bis 100 Mikrogramm Jod vertretbar ist.

Hyperthyreose Das Neuauftreten einer Überfunktion in der Schwangerschaft ist eher selten, am häufigsten liegt ein Morbus Basedow vor. Da auch hier Struma sowie erniedrigtes TSH und erhöhte freie Schilddrüsenhormone vorkommen, muss gerade im ersten Schwangerschaftsdrittel an die beschriebenen physiologischen Veränderungen dieser Parameter gedacht werden, die passagerer Natur sind. Beim Morbus Basedow finden sich jedoch auch typische Antikörper sowie eine diffuse Echoarmut im Ultraschall.

Eine deutliche Hyperthyreose muss sofort mit Thyreostatika behandelt werden. Die Gefahr von Missbildungen durch diese Medikamente ist niedriger als die von Fehlgeburten und Missbildungen, wenn nicht therapiert wird. Experten empfehlen eine niedrige Dosis, keine Kombination mit L-Thyroxin und engmaschige Kontrollen (anfangs alle zwei Wochen) der Schilddrüsen- und Leberwerte. Da Propylthiouracil kaum die Plazentaschranke passiert, sollen hier weniger Missbildungen auftreten als unter Thiamazol, sodass gegebenenfalls ein Präparatewechsel angeraten wird. Da auch die TSH-Rezeptor-Antikörper plazentagängig sind, muss das Kind vor und nach der Geburt überwacht werden, um eine Überfunktion rechtzeitig zu erkennen.

Tipps für Ihre Beratung Fragen Sie Schwangere, die in Ihrer Apotheke ein Jodpräparat verlangen, ob sie an einer Autoimmunerkrankung der Schilddrüse und/oder einer Überfunktion leiden und empfehlen Sie ihnen, sich bezüglich der Einnahme mit einem Facharzt zu besprechen. Klären Sie auch schwangere Frauen mit einem Rezept über L-Thyroxin oder ein Thyreostatikum auf, dass sie sich in regelmäßigen Abständen ihrem Arzt vorstellen sollten, um die Dosierung der Medikamente anzupassen.

Den vollständigen Artikel finden Sie auch in Die PTA IN DER APOTHEKE 03/10 ab Seite 68

Dr. Petra Kreuter, p.kreuter@uzv.de

Stichworte: Autoimmunthyreoiditis, Hashimoto-Thyreoiditis, Hyperthyreose, Hypothyreose, Jod, L-Thyroxin, Schilddrüse, Schilddrüsenerkrankungen, Schwangerschaft, Struma, Thyreostatika