Gesundheitsreformen

Teil 2: Ein Rück- und Ausblick

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Das deutsche Gesundheitswesen kämpft seit Jahren mit steigenden Kosten. Medizinischer Fortschritt und die alternde Gesellschaft verlangen nach neuen Antworten. Bringen Rabattverträge und Co die Lösung?

In 20 Jahren konnten 15 Gesetze die Gesundheitsausgaben bestenfalls begrenzen, aber nicht nachhaltig senken. Hatten zumindest die großen Reformen vor dem Jahr 2000 noch eine Laufzeit von einigen wenigen Jahren, werden seit der Jahrtausendwende die Korrekturversuche der Politik zunehmend hektischer. Nachgebessert wird fast im Jahresrhythmus, doch der „große Wurf “ will aus diversen Gründen nicht gelingen. Teil 1 dieses Beitrags beleuchtete die Reformen von 1989 bis 2001 näher. Teil 2 nimmt nun die aktuellen Reformen, welche Einnahmen und Ausgaben im Gesundheitswesen in Balance bringen sollen, näher unter die Lupe und wagt einen Ausblick, wohin die Reise speziell für die Apotheken gehen kann.

Arzneimittelausgaben-Begrenzungsgesetz Nur ein Jahr nach dem Arzneimittelbudget-Ablösungsgesetz wurde 2002 wieder ein Gesetz auf den Weg gebracht, das ein umfangreiches Sparpaket für den Arzneimittelsektor vorsah. Neu eingeführt wurde die aut idem-Regelung, also der Austausch von Arzneimitteln durch Apotheken unter bestimmten Bedingungen. Gedreht wurde zudem erneut am Apothekenrabatt – eine beliebte fiskalische Maßnahme des Gesetzgebers, um die Krankenkassen zu entlasten. Auch die Pharmaindustrie wurde zur Kasse gebeten und leistete einen Solidarbeitrag in dreistelliger Millionenhöhe, um einen Preisnachlass auf Nicht-Festbetragsarzneimittel zu vermeiden. Seit 2002 sind Krankenhäuser zudem gehalten, Entlassungsmedikation wirkstoffbezogen auszustellen sowie wirtschaftliche Alternativvorschläge für die ambulante Therapie zu machen.

Beitragssatzsicherungsgesetz Bereits im Januar 2003 war der Gesetzgeber erneut zum Handeln gezwungen, da die Kostensteigerungen erheblich über den Einnahmezuwächsen in der gesetzlichen Krankenversicherung lagen. Man griff auf „bewährte“ Instrumente zurück, erhöhte unter anderem die Versicherungspflichtgrenze und drehte erneut kräftig an der Rabattschraube auf Industrie- und Apothekenebene. Gleichzeitig probierte man aber auch etwas gänzlich Neues und ermöglichte es Krankenkassen, mit Herstellern Preisabschläge für Arzneimittel auszuhandeln.

Gesundheitsmodernisierungsgesetz Es ist vielleicht die aus Sicht der Apotheken bedeutendste Reform der letzten Jahre. Diese Reform brachte für alle Beteiligten am Gesundheitswesen – Patienten, Apotheken, Ärzte, Krankenhäuser und Pharmaindustrie – weit reichende Änderungen. Hier seien nur die wichtigsten Kernelemente im Arzneimittelbereich genannt: Einschneidender als die erneute Änderung der Zuzahlungsregelung für Bürgerinnen und Bürger war, dass rezeptfreie (und Lifestyle-) Arzneimittel in der Regel nicht mehr von den gesetzlichen Krankenkassen erstattet wurden.

Gewöhnt haben sich die Patienten inzwischen an die zeitgleich eingeführte Praxisgebühr. Geschaffen wurde zudem ein unabhängiges Institut (IQWiG), das die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Therapie bestimmter Krankheiten bewertet. Für Apotheken änderte sich die Arzneimittelpreisverordnung fundamental, indem gestaffelte durch pauschale Aufschläge ersetzt wurden. Die Preise im Bereich der rezeptfreien, apothekenpflichtigen Arzneimittel wurden zudem freigegeben, um den Wettbewerb zu forcieren. Für erhebliche Diskussionen sorgte auch die Aufhebung des Mehrbesitzverbots, während das Fremdbesitzverbot bestehen blieb. Nicht weniger umstritten war die Erlaubnis des Versandhandels für Arzneimittel.

Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz Mit dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz sollten weitere Steigerungsraten bei den Arzneimittelausgaben verhindert werden. Mitte 2006 wurden jedoch erneut Sparmaßnahmen notwendig und ein weiteres Gesetz wurde erlassen, das Arzneimittelversorgungs- Wirtschaftlichkeitsgesetz. Die wesentlichen Inhalte sind mit wenigen Stichworten aufgezählt: Absenkung der Festbeträge für Arzneimittel, zweijähriger Preisstopp für verordnungsfähige Medikamente, Verbot von Naturalrabatten an Apotheken und Abschöpfung der Einsparungen durch einen Generikaabschlag sowie eine Bonus-Malus-Regelung für Ärzte.

Gesundheitsfond Im Jahr 2007 setzte dann der Gesetzgeber mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz den mit dem Beitragssatzsicherungsgesetz eingeleiteten Weg, den Wettbewerb zwischen den Leistungserbringern zu intensivieren, fort. Die Reform des Finanzierungssystems der GKV durch Einführung des Gesundheitsfonds ab 2009 mit einheitlichem Beitragssatz war sicherlich die umstrittenste Regelung dieses Gesetzes.

Doch auch im Arzneimittelbereich brachte das Gesetz weit reichende Änderungen, wie die Verknüpfung der aut idem-Regelung mit Rabattverträgen, die letztlich dieser Wettbewerbsmaßnahme zum Durchbruch verhalf. Zudem wurde die Nutzenbewertung von Arzneimitteln zur Kosten-Nutzen Bewertung erweitert, die Basis für die Festsetzung von Erstattungshöchstbeträgen für Nicht- Festbetragsarzneimittel werden soll. Ziel dieser Maßnahme war es, eine wirksame Kostenbremse auch für neue Arzneimittel zu etablieren.

Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung Last but not least sei ein Gesetz mit einem besonders sperrigen Namen erwähnt, das in Sachen Ausschreibung von Arzneimittelrabattverträgen seit Ende 2008 wichtige Modalitäten regelt. Insbesondere in den letzten Jahren wurden so mit diversen Reformen zahlreiche Mengenund Preisregulierungsinstrumente eingeführt, um die Arzneimittelausgaben zu bremsen. Was hat der Gesetzgeber nicht alles ausprobiert:

Änderung der Arzneimittelpreisverordnung
Einführung der aut idem Regelung
Einführung der Arzneimittelrichtlininen
Negativliste für Bagatellkrankheiten und unwirtschaftliche Arzneimittel
Ausschluss rezeptfreier Arzneimittel und von Lifestyle-Medikamenten
Einführung von Festbeträgen und Erstattungshöchstbeträgen
Einführung einer Importarzneimittelregelung
Einführung von Nutzen- und Kosten-Nutzenbewertung
Preissenkungen/Preismoratorien
Rabatte und Rabattverträge
Zuzahlungserhöhungen

Keines der Steuerungsinstrumente zeigte jedoch einen nachhaltigen Effekt auf die Veränderungen der GKVArzneimittelausgaben. Schnell fraßen die Mehraufwendungen etwaige Einsparungen wieder auf. So stellen die Arzneimittelausgaben mit gut 27 Milliarden Euro im Jahr 2008 nach den Krankenhauskosten weiterhin den zweitgrößten Ausgabenblock dar.

Wie könnte es weitergehen? Fakt ist, dass es selbst Experten der Materie inzwischen schwer fällt, die Übersicht über die Vielzahl der Instrumente zu bewahren und sich die Frage stellt, ob alle Vorschriften notwendig sind. Eine Deregulierung im Arzneimittelsektor scheint geboten und würde sicherlich den Apothekenalltag erleichtern. Während der Gesetzgeber in der Vergangenheit auf dirigistische Maßnahmen setzte, findet nun ein Umdenken in Richtung Wettbewerb statt.

Bis dato war dieser Wettbewerb auf Rabattverträge zwischen Herstellern und Kassen beschränkt. Nicht auszuschließen, dass der Gesetzgeber mit zukünftigen Reformen versucht, den Preiswettbewerb auch zwischen den Apotheken zu beleben, um so die Distributionskosten (weiter) zu senken. Bereits seit Mitte 2006 liegt dem Bundesministerium für Gesundheit ein Gutachten zur Steuerung der Arzneimittelausgaben vor. Ob solche Vorschläge Realität werden, hängt entscheidend vom Ausgang der Koalitionsgespräche von CDU/CSU und FDP ab. Eines ist sicher: Die nächste Gesundheitsreform kommt bestimmt!

Den vollständigen Artikel finden Sie auch in Die PTA IN DER APOTHEKE 11/09 ab Seite 82.

Dr. Michael Binger, m.binger@hsm.hessen.de