GESUNDHEITSREFORMEN

Teil 1: Ein Rück- und Ausblick

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Die Gesundheitsausgaben kennen seit Jahren nur eine Richtung: steigend. Die Mehraufwendungen für die Arzneimittelversorgung der Patienten sind nicht Ursache, aber Teil des Problems.

Horst Seehofer, Andrea Fischer und Ulla Schmidt versuchten in den letzten zwanzig Jahren als Gesundheitsminister mehr oder weniger erfolgreich, Beitragseinnahmen und Ausgaben im Gesundheitswesen in Balance zu bringen. Gut und gerne kamen so 15 Gesetze in 20 Jahren zusammen. Das ist rekordverdächtig!

Viele Sparmaßnahmen trafen auch den Arzneimittelbereich. An vorderster Front waren und bleiben Apotheken gefragt, die Neuregelungen den Patienten zu erläutern. Eine selten erfreuliche Aufgabe. Wohin könnte die „Reise“ in Sachen Arzneimittelversorgung gehen? Lassen sich aus einem Rückblick Tendenzen für die Zeit nach der Bundestagswahl ableiten?

Gesundheitsreformgesetz Drehen wir die Uhr 20 Jahre zurück. Die Probleme von damals klingen vertraut: die Finanzentwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) war hoch defizitär. Eine Strukturreform und Milliardenentlastungen mussten dringend her. Ein Name war schnell gefunden: Gesundheitsreformgesetz (GRG). Es überführte die gesetzliche Krankenversicherung aus der Reichsversicherungsordnung (RVO) in das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Zwei wesentliche Neuerungen haben bis heute überlebt: die Negativliste für unwirtschaftliche Medikamente und Festbeträge für Arzneimittel.

Gesundheitsstrukturgesetz Das Gesundheitsreformgesetz konnte die angestrebte Beitragssatzstabilität jedoch nicht dauerhaft gewährleisten. Nur drei Jahre später befand sich die GKV erneut in einer schweren Finanzkrise. Eine neue Reform sollte es richten: das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung (GSG). Es kombinierte kurzfristige Einsparungen (wie preisgestaffelte Zuzahlung bei Medikamenten und das Einfrieren von Arzneimittelpreisen) mit langfristigen Strukturveränderungen (wie freie Kassenwahl, Budgetierung ärztlicher Leistungen, kassenübergreifender Risikostrukturausgleich und Fallpauschalen). Auch eine Positivliste, die alle zu Lasten der GKV verordnungsfähigen Arzneimittel enthalten sollte, wurde ins Auge gefasst. Immerhin hatte dieses Gesetz eine Laufzeit von vier Jahren, länger als jede Gesetzesänderung, die nachfolgen sollte.

1989 Gesundheitsreformgesetz
1993 Gesundheitsstrukturgesetz
1996 Siebtes Gesetz zur Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch
1997 Beitragsentlastungsgesetz
1997 1. und 2. GKV-Neuordnungsgesetz
1999 GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz
2000 GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000
2001 Festbetragsanpassungsgesetz
2001 Arzneimittelbudget-Ablösungsgesetz
2002 Arzneimittelausgaben-Begrenzungsgesetz
2003 Beitragssatzsicherungsgesetz
2004 Gesundheitsmodernisierungsgesetz
2006 Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz
2007 GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz
2008 Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung

Gesetzesänderungen Schlag auf Schlag In den nächsten Jahren ging es mitunter auch zwei Schritte vor und einen zurück. Wie im Fall des 7. SGB V-Änderungsgesetzes. Die Festbetragsregelung, grundsätzlich mit dem Gesundheitsreformgesetz im Jahr 1989 für alle Arzneimittel konzipiert, wurde 1996 auf nicht patentgeschützte Arzneimittel beschränkt. Ein Jahr später, 1997, folgten bereits mit dem Beitragsentlastungsgesetz und den GKV-Neuordnungsgesetzen weitere Reformen. Mit den Gesetzen wollte der Gesetzgeber insbesondere die gemeinsame Selbstverwaltung stärken und die Finanzierungsgrundlagen verbessern. Für die Bürger bedeutete dies im Arzneimittelbereich höhere Zuzahlungen. Wir machen einen kleinen Zeitsprung in das Jahr 1999: neue Gesundheitsministerin, neue Reformen. Zunächst wurden einige Sparmaßnahmen der Vergangenheit wieder zurück genommen. Deshalb erhielt diese Reform den Namen „GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz“.

Insbesondere wurden Arzneimittelzuzahlungen wieder abgesenkt und Härtefallregelungen für chronisch Kranke eingeführt. Ärzte durften sich über den Entfall etwaiger Ausgleichszahlungen bei Budgetüberschreitungen freuen und Krankenkassen sowie Patienten über die Aufhebung der Kopplung von Beitragssätzen und Zuzahlungserhöhungen. Es kam, wie es kommen musste: Die Ausgaben stiegen durch diese Maßnahmen rasant an und nur ein Jahr später wurde eine weitere Reform notwendig.

GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 Bereits der Name signalisiert, dass das Gesetz ein „großer Wurf “ werden sollte. Eine Strukturreform sollte endlich die Beitragssätze in der GKV durch ein Bündel an Maßnahmen konsolidieren. Dazu gehörten ein umfassendes System der Qualitätssicherung, eine Stärkung der Patientenrechte und ihrer Eigenkompetenz, eine Forcierung der Vorsorge, ein Ausbau der hausärztlichen Versorgung, die Einführung der integrierten Versorgung und vieles mehr. Im Arzneimittelbereich wurde die verpflichtende Reimportabgabe für Apotheken eingeführt und in Sachen Positivliste wollte man endlich „Nägel mit Köpfen“ machen und schrieb eigens eine Institutsgründung ins Gesetz. Trotzdem wurde die Positivliste für Arzneimittel nie realisiert.

Mitunter war der Gesetzgeber auch aus juristischen Gründen gezwungen zu handeln, etwa im Jahr 2001. So war das Festbetragsfestsetzungsgesetz das Ergebnis einer rechtlichen Auseinandersetzung über das Procedere. Mit dem Gesetz wurde deshalb vorübergehend die Grundlage dafür geschaffen, dass das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) per Rechtsverordnung eine allgemeine Anpassung der Festbeträge für Arzneimittel vornehmen konnte.

Arzneimittelbudget-Ablösungsgesetz Zum 1. Januar 2002 wurden dann mit einem weiteren Gesetz die Budgets für Arzneimittel in der GKV abgeschafft. Die Budgets unterwarfen bis dahin die Ausgaben für Arznei- und Heilmittel aller Vertragsärzte einer Ausgabenobergrenze. Ersetzt wurden sie durch arztgruppenspezifische Richtgrößen. Richtgrößen sind Durchschnittswerte für die Verordnung von Arzneimitteln je Patient und ein Kontrollinstrument zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit ärztlicher Verordnung.

Wer nun meint, dem Gesetzgeber gingen langsam die Ideen und „griffige“ Bezeichnungen für Gesetze aus, irrt. Teil II wird zeigen, dass es (fast) im Jahrestakt weiterging. Auch die Apotheken gerieten zunehmend in den Fokus. Zukünftige Reformen werden sie kaum ausnehmen (können). Zu groß scheinen die Finanzierungsprobleme im Gesundheitswesen. Statt Regulierung und Dirigismus setzt der Gesetzgeber zunehmend auf Wettbewerb. Gilt das zukünftig auch für Apotheken?

Den vollständigen Artikel finden Sie auch in Die PTA IN DER APOTHEKE 10/09 ab Seite 82.

Dr. Michael Binger, m.binger@hsm.hessen.de

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